艾滋病的常见机会感染

艾滋病的常见机会性感染,机会性感染（Opportunistic Infections，OIs）,定义当人体的免疫功能下降时，原本已寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染,机会性感染（Opportunistic Infections，OIs）,机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因,机会性感染（Opportunistic Infections,OIs）,特点病原体多样病情复杂可涉及多个脏器的损伤、治疗难度大、疗程长机会性感染的发生与 CD4水平相关预防治疗可以降低发生率、死亡率,常见机会性感染部位,HIV-1自然史和常见感染,5种最常见 OIs,Division Epidemiology, Dpt Communicable Diseases Control, MOPH, May 1998,常见机会性感染,细菌感染真菌感染病毒感染原虫感染,细菌性感染,机会性细菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素病原学以侵袭力、毒力大的致病菌多见，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其他的还有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、沙门氏菌属等。,HIV感染者细菌性肺炎常见致病菌,细菌性感染,肺炎可有急起高热、胸痛、咳嗽、脓痰胸片：肺实质浸润抗菌治疗有效易复发,细菌性感染,败血症 反复发热、感染中毒症状，多脏器受累感染性心内膜炎肺及其他部位感染时易发生，IVDU及静脉插管也是诱发因素典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点，肝脾肿大感染性腹泻 急、慢性的腹泻皮肤感染,细菌性感染,诊断性检查痰涂片、痰培养、血培养、胸腔积液培养抗菌治疗按照通用的原则进行疗效判断迅速有效,结核病,患者的免疫抑制程度对结核病的临床特征具有重要影响免疫功能相对较完善时，临床特征典型晚期时多累及肺外、弥漫性肺浸润、无空洞但有肺门及纵隔淋巴结肿大,结核病,结核病,治疗中重点结核病的治疗TB/HIV治疗时机药物间的相互作用,非结核性分枝杆菌病,鸟型分枝杆菌复体（Mycobacterium avium complex，MAC）AIDS患者播散性感染的常见原因CD4+50个/mm3堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）仅次于MAC临床症状：发热、咳嗽、呼吸急促胸片：间质性改变,真菌感染,是出现最早、发生率最高的机会性感染 病原学常见的有曲菌、念珠菌、肺孢子菌、隐球菌、青霉菌、球孢子菌和组织胞浆菌部位消化道、呼吸道、脑脊液 、淋巴结、骨髓、血液,念珠菌感染,口腔(鹅口疮)食道（食道炎表现为溃疡或糜烂，可有咽痛、吞咽困难）肠道（感染性腹泻）阴道（外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物）肺炎,口腔念珠菌感染 Oral candidiasis（OC）,鹅口疮,食管念珠菌病,黄甲综合征,脚癣,体癣,脂溢性皮炎,肺孢子菌肺炎(Pneumocytosis jiroveci Pneumonia, PCP),AIDS患者最常见的肺部并发症，最重要的机会性感染之一约50%左右的AIDS病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因CD4+淋巴细胞计数200/mm3是PCP发生的最大的危险因素,PCP,临床特点倾向于缓慢以逐渐进行性呼吸急促、干咳，通常伴发热为特征肺部体征少，很少有干、湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例,PCP,影像学特点典型：间质性浸润不典型：任何类型的局灶性浸润、结节、空洞、肺气囊、粟粒性浸润、正常类似结核的累及肺上叶的局灶性病变，较多见于戊烷脒雾化吸入预防PCP患者肺气囊和自发性气胸可见于首发症状，但复发病例更多见,胸部X线检查,最常见的异常表现是往往在起病1周以后出现弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节、片状或磨玻璃影，双侧从肺门到肺周的间质和肺泡间质进行性的浸润，而纵隔和胸膜没有异常。,肺部CT检查,在全肺常可见到小的薄壁样囊肿也是PCP的常见表现。,非典型临床表现,气胸和空洞形成 10%原因不明的发热肺外肺孢子虫感染淋巴结、肝、脾、骨髓、胃粘膜、肾上腺等,PCP诊断,病原体检查通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本查肺孢子菌的包囊和滋养体为金标准。 痰液检查，检出率低。支气管肺泡灌洗液（BALF）和经支气管肺活检经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检临床诊断,PCP诊断,临床诊断要点AIDS诊断明确，CD4+多200 cells/mm3慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺，动脉PO280mmHg，LDH升高X线胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变。或呈毛玻璃样改变SMZco治疗有效,PCP治疗,轻至中度的治疗(指氧分压大于70mmHg时)SMZco 80-100mg/kg/d Tid-Qid 应用21天克林霉素 ：600mg Tid合用伯喹30mg Qd。共用21天。G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹氨苯砜： 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid共应用21天重度的治疗(指氧分压小于70mmHg时)在选用上述任何一种方案时，加用激素治疗。强的松 40mg Bid,应用5天后改为 40mg Qd ，5天后再改为 20mg Qd。应用11天。,PCP,治疗效果应答较缓慢治疗3-4天影像学及临床症状可呈现加重趋势皮质类固醇可缓解疗程较久时病情加重，须考虑混合感染,35,36,发病机理,肺泡毛细血管通透性增加，肺上皮I型细胞脱落，肺泡内充满肺孢子虫和泡沫样渗出物,虫体大量繁殖，在肺组织内扩散,肺泡的表面活性物质减少，肺的顺应性降低,为清除肺泡内渗出物肺泡II型上皮细胞呈代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，导致透明膜形成，间质纤维化，造成肺功能严重障碍，最后可死于呼吸衰竭,在I型肺泡上皮细胞(潜在感染),免疫功能下降,呼吸道,PC,隐球菌病,可发生于任何年龄。男性多于女性（31 ）HIV与隐球菌感染HIV患者易感性增高进行性加重与CD4100/mm3紧密相关,隐球菌病,肺隐球菌病 中枢神经系统隐球菌病 皮肤粘膜隐球菌病 骨隐球菌病 内脏隐球菌病,肺隐球菌病,可能是最早的病变，可无肺外隐球菌感染原发性肺部感染气管炎或肺炎症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等，但多趋于自愈，严重者罕见。X-ray结节型、浸润型、播散型、空洞转归自愈结节、肺隐球菌球、空洞、胸腔积液播散,隐球菌肺炎,隐球菌肺炎,中枢神经系统隐球菌病,症状头痛 97%最早，或唯一初为间歇性，进行性加重，后期剧烈难忍发热 一般在39以下，热型不规则AIDS并隐球菌脑膜炎的最早症状之一脑膜刺激征和锥体束症脑膜刺激征缺如或不明显,中枢神经系统隐球菌病,症状眼部症状 25%继发于神经炎周围粘连性蛛网膜炎、视神经炎等视物模糊、畏光、复视、视力下降、甚至失明眼底检查见视乳头水肿、视网膜渗出、出血其他阵发性眩晕、晕厥听力下降、共济失调、腱反射亢进或减弱（10%）。性格、行为异常，定向力障碍以及意识模糊、昏睡、昏迷等。,中枢神经系统隐球菌病,注意10%无症状表现10%-40% 无神经系统症状表现20% 脑脊液无异常,皮肤粘膜隐球菌病,原发、继发1015%由脑膜、肺部和其他病灶播散所致自觉症状并不严重，病程漫长皮损主要表现面部痤疮样皮疹、硬结或溃疡。面部、头皮部位多见粘膜损害表现不一，表浅溃疡、粘性渗出、肿块样、结节、肉芽肿等，好发于上颚、牙龈、舌、鼻咽、鼻纵隔,原发隐球菌,隐球菌病,骨隐球菌病全身骨骼均可累及，X线显示溶骨性破坏内脏隐球菌病播散引起，肾、心、睾丸、前列腺、眼部、肝、脾、淋巴结等部位隐球菌性败血症,隐球菌病诊断,实验室检查脑脊液检查和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似合并AIDS时可呈正常表现病原学检查,隐球菌病治疗原则,所有CNS或其他类型的肺外隐球菌病均应治疗支持疗法降颅压脱水、放脑脊液、侧脑室外引流抗真菌药物等,AIDS合并隐脑的首选方案（NIAID）,二性霉素 B 0.7mg/kg/d，IV + 5-FC PO 100mg/kg/d 14天； 氟康唑 400mg/d 8周； 氟康唑 200mg/d； 直至脑脊液（-）,AIDS合并隐脑的替代方案（NIAID）,二性霉素 B 0.7-1.0mg/kg/d， IV 14天； 氟康唑 400mg/d 8 to 10 周； 氟康唑 400-800mg/d， PO + 5-FC 100mg/kg/d PO 6 to 10周。二性霉素脂质体 4mg/kg/d， IV 14天； 氟康唑 400mg/day 8 to 10 周； 伊曲康唑 200mg PO bid,AIDS合并隐脑的治疗方案比较,AmB+5-FC/AmB可作为首发治疗全过程的处理措施氟康唑轻型较伊曲康唑疗效好缺点是迅速肃清CSF中隐球菌作用较AmB小氟康唑+5-FC不推荐,马尔尼菲青霉病（Penicilliosis Marneffei）,隐匿发病发热呈不规则、持续时间长呼吸系统最常受累 (7585%) 皮肤症状-临床特征坏死性丘疹：隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。消化系统、血液系统、骨关节、心血管病变,坏死性丘疹,胸片表现,肺部炎症肺纹理增粗，肺门淋巴结肿大，大片或多发性小片状浸润性病变，单发或多发性肺脓肿，可见液平面。间质性肺炎渗出性胸膜炎肺及肺门淋巴结均无钙化阴影,男，30岁，双肺炎症 同左图病例，治疗2周后复查,马尔尼菲青霉病诊断,临床特征发热、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、皮肤多发性脓肿、炎性丘疹（坏死性丘疹）、肝大、脾大、贫血、白细胞增高、胸片肺部浸润性病变确诊病原学培养病理诊断,PM培养（25）,生长快，长出白色菌落，二三天后渐变为黄绿色绒状,PM培养（25）,二周后呈灰绿色粉状，产玫瑰红色素、染红培养基,图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。图2 25培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS100。 图337培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS1000。,马尔尼菲青霉病治疗,严重病例两性霉素B（1.0mg/kg.d）2周，伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑400mg/d 6周中度感染伊曲康唑或酮康唑、氟康唑AIDS：伊曲康唑200mg/d 维持,病毒感染,病原学CMVHSVVZV,CMV感染,常造成视网膜炎，是AIDS病人视力障碍的主要原因。眼底镜可见血管周围的黄色渗出物及眼底出血还可造成溃疡性食管炎、溃疡性肠炎、间质性肺炎、脑膜脑炎、肝炎、多发性神经根炎,CMV视网膜炎,CMV食道炎,吞咽痛或吞咽困难治疗：更昔洛韦、磷甲酸钠复发率高,M32岁，AIDS。主诉吞咽疼痛，食道镜显示食道多个炎症潰疡。病理活检：细胞内可见CMV病毒包涵体和细胞核内疱疹病毒包涵体。,CMV结肠炎,HSV,特点是难愈性、易复发性、易全身播散性的皮肤、粘膜疱疹,播散性单纯疱疹病毒(HSV-1)感染,HSV食道炎,吞咽痛或吞咽困难食道潰疡急性发作，剧烈疼痛，病变范围广泛可伴随口腔疱疹诊断：病理检查治疗：阿昔洛韦,AIDS患者，M 31岁。主诉吞咽疼痛和吞咽困难，诊断：食道疱疹潰疡。经抗病毒治疗后症状明显好转。,HSV生殖器感染,先出现丘疹，迅速扩增形成充满液体的水疱，触之疼痛和柔软。水疱可破裂形成溃疡、结痂和上皮化肛周感染慢性肛周疱疹和溃疡在男同性恋患者较常见，常累及直肠。,水痘-带状疱疹病毒（VZV） 感染,播散性水痘-带状疱疹病毒感染,原虫感染,病原学弓形虫隐孢子虫,弓形虫病,弓形虫感染是世界范围的人畜共患病,弓形虫病,人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染。,弓形虫病,免疫功能低下患者，特别是HIVAIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染,弓形虫病,临床特点中枢神经系统是弓形虫病最常见的部位，占80，其次为视网膜，为510；心肌炎比较少见。其他组织，如肝脏和膀胱，常在组织学或尸解时发现播散的病灶。,弓形虫病,临床表现弓形体脑炎持续头痛、低热、昏迷、意识模糊或定向障碍，也可引起癫痫或中风症状。其他症状还有复视、侧盲、全盲、步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等弓形体肺炎与PCP相似，表现为双肺间质性炎症脉络膜视网膜炎视力急剧下降、视野缺损、飞蚊症等。眼底镜典型表现为视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物，常无出血,弓形虫病,诊断血清学检查 由于大多数感染由潜伏感染活化，不引起IgM反应，同时弓形体脑炎时，抗体可为阴性，而 IgG阳性的人很多，意义有限临床诊断临床表现，脑部放射性检查和对治疗的反应 CT典型表现为一至多个坏死性脓肿，抗原虫治疗后10-14天脑的病损有改善，可以证实为弓形体感染。确诊依靠微生物学检查在病理活检或体液中发现胞外或胞内的滋养体,脑弓形体病,急性期治疗,首选方案乙胺嘧啶负荷量200mg，此后50-75mgQd联合磺胺嘧啶11.5gQ6h加用甲酰四氢叶酸1020mg/d,治疗,替代方案 乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸，联合下列药物之一：克林霉素600mgQ6h,PO或IV；阿齐霉素9001200mg PO,Qd克拉霉素500mg PO，Bid氨苯砜100mgPO,Qd。疗程6周以上TMP5mg/kg+SMZ25mg/k