胸部与肺部检查

胸部的体格检查,新乡医学院第一临床学院 诊断学教研室 张志强,2,胸部检查的内容,胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 支气管、肺、胸膜 纵隔、心脏和淋巴结,3,胸部检查的方法,物理检查 X线检查 肺功能检查 血气分析 病原学检查 细胞学、组织学检查 生化检查,胸部物理检测地位与意义,胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音,对胸部疾病诊断具有重要的意义,能收集到许多具有重要价值的资料和征象,但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断,胸部区域,胸廓组成,第一节胸部的体表标志,体表标志,四 角,四 窝,三 区,八 线,胸骨柄、,支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、相当于第5胸椎水平。,标志着,胸骨上窝,胸骨角(Louis角)：,9,胸骨角的临床意义,腹上角：,（胸骨下角）,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-110,角度与呼吸、体形有关,标志：,肝左叶、胃、胰腺,剑突：,肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平）脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突-计数胸椎标志肋脊角：,第12肋骨与脊柱构成夹角,12,自然陷窝,腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝,13,自然陷窝,锁骨上方的凹陷处相当于二肺尖的上部,锁骨下方的凹陷处下方为第三肋骨锁骨下窝,胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后,上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域,肩胛骨内缘之间的区域,解剖区域,16,解剖区域,肩 胛 上 区,17,解剖区域,肩胛间区,肩胛下区,垂直线标志,前正中线,锁骨中线,胸骨线,胸骨中线,锁骨中点向下的垂线,沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线,腋中线,腋前线,腋后线,腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,肩胛线,后正中线,脊柱中线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,21,22,肋骨,12对，1-7分别与胸骨相连,8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连,11-12肋骨-浮肋,肋间隙：,肺和胸膜的界限,平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管,肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平,肺上界：为一向上凸起的弧线,肺外侧界：肺上界向下延伸,肺下界：始于第6肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨,自胸锁关节下行,肺内侧界,右侧几乎垂直下行,至第六肋骨处转折向右,第四肋软骨处向左达第四肋骨处,沿第四-六肋骨前面下行,27,气 道 及 肺,28,气管主支气管支气管 终末支气管 呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开,斜裂：后起 第三胸椎 腋后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软骨相交处,水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿,胸部检查的顺序与原则,视、触、叩、听,前胸部、二侧胸部、背部,31,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一 胸壁 静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙,32,胸 腹 壁 静 脉 曲 张,二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5, 两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1）鸡胸：前后径横径 （2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；,34,不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5,正 常 胸 廓(Normal Shape),35,常见胸廓外形的改变,扁平胸桶状胸佝偻病胸胸廓一侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改变,各 类 体 格 畸 形,38,胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,扁平胸Flat chest,39,扁 平 胸,40,(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽COPD,桶 状 胸,41,42,桶 状 胸,43,佝 偻 病 胸,44,脊柱侧弯,45,Lateral curvature of spine,脊柱侧弯,46,脊柱畸形引起的胸廓改变,47,异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,驼 背,48,Pigeon chest,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,49,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,50,乳房,检查内容 乳房及其引流淋巴结要 求 充分暴露胸部并有良好的照明 病人坐位或仰卧位顺 序 视诊、触诊,51,52,视 诊,对称性表观情况乳头皮肤回缩腋窝和锁骨上窝,53,视 诊,对称性 正常两侧基本对称 轻度不对称 发育程度不同 一侧明显增大 先天畸形 囊肿形成 炎症 或肿瘤 一侧明显缩小 发育不全,54,视 诊,表观情况皮肤发红 局部炎症 伴局部肿 热 痛 癌性淋巴管炎 不伴 热 痛 乳房水肿 炎症 常伴有皮肤发红 癌肿 淋巴水肿 橘皮样或猪皮样,55,视 诊,乳头位置 大小 两侧是否对称 有无倒置或内翻乳头回缩 自幼发生，为发育异常 近期发生，可能为癌变乳头分泌物 乳腺导管有病变 出血 导管内良性乳头状瘤。 亦可见于乳癌,56,视 诊,皮肤回缩 如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块，皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。,57,视 诊,腋窝和锁骨上窝观察腋窝和锁骨上窝有无红肿 ，包块，溃疡，瘘管和疤痕。,58,触 诊,患者体位 乳房象限划分 触诊手法 检查顺序 触诊内容,59,触 诊,患者体位 坐位 先两臂下垂，然后双臂高举超过头部 或双手叉腰再行检查。仰卧位 可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较 对称地位于胸壁上。,60,乳房象限划分,61,触 诊,触诊手法 检查者的手指和手掌应平置在乳房上，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。,62,触 诊,触诊顺序 先健侧 后患侧 左侧 顺时针 右侧 逆时针 最后触乳头,63,触 诊,触诊内容硬度和弹性 硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。 当乳晕下有癌肿时，该区域皮肤的弹性常消失。,64,触 诊,触诊内容压痛 乳房的某一区域压痛提示其下有 炎症存在。 恶性病变甚少出现压痛。,65,触 诊,触诊内容包块 部位 按时钟钟点的方向和轴向予以描述 大小 描写长，宽，厚度，为将来进行比较 外形 是否规则，边缘是否迟钝，与周围有 无粘连。良性肿瘤表面多光滑规整， 恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。,66,触 诊,触诊内容 包块 硬度 柔软或囊性多为良性肿瘤， 坚硬伴表面不规则者多为恶性， 但坚硬区域亦可由炎性病变引起。 压痛 炎性病变常有压痛， 恶性病变多不明显。 活动度 良性病变活动度大，炎性病变较固 定，恶性早期可活动，晚期较固定。,67,乳房的常见病变,急性乳腺炎红肿热痛局限于某一象限有硬结包块伴寒战发热出汗多为哺乳期妇女,68,乳房的常见病变,乳腺癌一般无炎性表现，多为单发并 与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多为中年以上女性，晚期常有转移。,69,70,乳房的常见病变,良性肿瘤质较软，界限清，有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生，乳腺纤维瘤等。男性乳房增生 常见于内分泌紊乱，如使用雌激素，肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,71,Thanks,72,体 表 标 志,四角 四窝三区八线,73,胸 骨 角,Sternal anglelouis angle 1.气管分叉 2.主动脉弓和第五胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标志,74,1. 成人为直角 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部,costal angle,腹上角,75,1. 平第七肋骨水平2. 相当于第八胸 椎水平3. 作为后肋骨计算 标志,肩胛下角,76,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,77,腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部胸骨上窝-气管居中锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,78,1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域3. 肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,79,1. 前正中线 2. 胸骨线 3. 锁骨中线 （左右）,八 线,80,4.腋前线（左右）5.腋中线（左右）6.腋后线（左右）,八 线,81,7.后正中线8.肩胛线,八 线,82,第三节 肺和胸膜,视诊 触诊 叩诊 听诊,83,一 视 诊,呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,84,呼 吸 运 动,（一）正常呼吸运动 膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成 正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸。 女性的呼吸以肋间隙的运动为主，形成胸式呼吸。,85,异常呼吸运动,1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸肺、胸膜炎、胸壁病变 腹式呼吸 （2）腹式呼吸腹部疾病：腹膜炎、 腹水、肝脾高度肿大、腹腔内瘤 胸式呼吸,86,异常呼吸运动,2.呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难： 上呼吸道部分阻塞 三凹征:胸骨上窝、 锁骨上窝 及肋间隙 向内凹陷,87,异常呼吸运动,88,异常呼吸运动,（2）呼气性呼吸困难： 下呼吸道阻塞 见于支气管哮喘 和COPD,89,呼吸困难的体位,端坐呼吸：充血性心力衰竭转卧呼吸平卧呼吸,90,12-20次/分,呼吸频率,91,呼吸过速 20次/分 见于发热、体温升高1，呼吸大约增加4次/分，贫血、疼痛、甲亢、心衰等 呼吸过缓 儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,108,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,109,顺 序 上 下 内 外,语 颤,110,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: COPD，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、皮下气肿、脂肪过多）,语颤的病理变化,111,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉。特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显。 病因：胸膜炎（干性）,胸膜摩擦感,112,三 叩 诊,叩诊的方法：间接法及直接法患者体位：坐位或仰卧位顺序：前胸、侧胸、背部叩诊注意事项影响叩诊音的因素叩诊音的分类正常叩诊音,113,间接叩诊:,左手中指做板指,右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端,叩诊时应以腕.掌关节的活动为主,叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性,每次扣击23下,在同一部位可叩打 23次,114,叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端,间接叩诊,115,直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖,叩 诊 手 法,116,上 下 内 外,顺 序,117,1.叩诊音2.肺界3.肺下界移动范围,叩 诊,118,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,119,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,120,清音（Resonance）: Lung实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,121,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,122,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,123,实 音,浊音的极端表现,胸腔积液,124,过 清 音,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于COPD,125,鼓 音,空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,126,肺 脓 肿,127,肺脓肿,128,空洞性肺结核 病灶出现透光区,129,肺界的叩诊,1.肺上界 Kronig峡 右肺尖位置较低且右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。 肺上界变狭或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润。 肺上界变宽：COPD患者,130,肺界的叩诊,2.肺前界 心脏绝对浊音界 右肺前界相当于胸骨线位置。 左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙位置。 3.肺下界,131,肺下界移动度,132,测量记号之间的距离 正常值：6-8cm,肺下界移动度,133,双侧下降见于： 见于支气管哮喘、COPD、慢支、肺纤维化等一侧下降见于： 胸膜病变积液、积气、粘连 肺组织病变肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿,肺下界移动度异常,134,侧卧位的胸部叩诊,135,中等量积液的叩诊音区,136,Thanks,137,四 听诊,体位 坐位或卧位环境 安静 温度适宜 听诊顺序：从上向下，前胸、侧胸到背部 注意上下左右对比听诊内容：正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音自我防护,138,听 诊 部 位 及 方 法,听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线听诊背部应沿肩胛线,139,(一) 正常呼吸音,气管呼吸音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,140,正常呼吸音示意图,141,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管 及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,142,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管 及肺叶处,正常呼吸音的分布,143,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流而产生的声音。 “哈！”呼气音调高，响些，比吸气相长。 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔,支气管呼吸音,144,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部病理：肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,145,细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺 泡 呼 吸 音,146,(二) 异常呼吸音,异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,147,异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 断续性呼吸音 粗糙性呼吸音,148,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍 1.胸廓活动受限 胸痛 肋软骨骨化和肋骨切除 2.呼吸肌疾病 重症肌无力 膈肌瘫痪和膈肌升高 3.支气管阻塞 阻塞性肺气肿 支气管狭窄,肺泡呼吸音减弱或消失,149,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因： 4.压迫性肺膨胀不全 胸腔积液 气胸 5.腹部疾病 大量腹水 腹部巨大肿瘤,150,胸腔积液,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,151,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,气 胸,152,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 强,153,呼气音延长,因下呼吸道部分阻塞，痉挛或狭窄，如支气管炎，支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加由于肺组织弹性减退，使呼吸的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病,154,正常肺泡 肺气肿肺泡,155,156,断续性呼吸音,肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎,157,粗糙型呼吸音,支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的，见于支气管或肺部炎症的早期。,158,异常支气管呼吸音,概念：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音称为异常支气管呼吸音，或称为管样呼吸音产生原因： -肺组织实变 -肺内大空腔 肺脓肿 空洞型肺结核 -压迫性肺不张 胸腔积液时积液区 的上方,159,异常支气管呼吸音肺组织实变,160,异常支气管肺泡呼吸音,概念：在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音称为异常支气管肺泡呼吸音。产生原因 -肺部实变区域小且与正常肺组织混合存在 -实变位置深且被正常肺组织覆盖基础疾病 支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期、胸 腔积液上方肺膨胀不全区域,161,(三) 啰音,湿啰音 干啰音 呼吸音以外的附加音 正常情况下不存在,162,湿啰音,产生机制特点分类临床意义,163,产生机制,吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂产生的声音,又称为水泡音。 吸气时因分泌物粘着而陷闭的小支气管突然张开重新充气所产生的爆裂音，又称为捻发音。,164,湿啰音特点,呼吸音以外的附加音。 断续而短暂，一连多个出现。 吸气相或吸气末明显。 部位及性质恒定。 中小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。 发生在大气道的湿啰音不用听诊器亦可听到， 谓之痰鸣。,165,湿啰音分类,按啰音的响亮程度：响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 粗湿啰音: 大水泡音 中湿啰音: 中水泡音 细湿啰音: 小水泡音 捻发音,166,粗湿罗音大水泡音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,167,支扩,典型X线表现： 一侧或双侧下 肺野可出现不 规则的蜂窝状 或卷发状阴影,胸部平片,168,支 扩,169,中湿罗音中水泡音,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,170,细湿罗音小水泡音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,171,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失生理性：老年人，长期卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,172,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻 发 音 的 机 制,173,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,174,临床意义,局限性湿啰音：提示局部病变 双肺底湿啰音：肺瘀血、支气管肺炎 双肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重的 支气管肺炎,175,干啰音,产生机制 特点 分类 临床意义,176,干啰音产生机制,由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。,177,178,中央型肺癌纤支镜下改变,179,干啰音特点,呼吸音以外的附加音持续时间较长，带乐性吸气相及呼气相均可听到，呼气相明显部位、强度、性质易改变发生在大气道的干啰音不用听诊器亦能闻及谓之喘鸣。,180,干啰音分类,按音调高低分为 -高调干啰音 又称哨笛音，基音频率达 500Hz以上，呈Zhi-Zhi音， 多起源于小支气管或细支 气管。 -低调干啰音 又称鼾音，音调