全国鼻部感染与变态反应专题学术会议

2011年全国鼻部感染与变态反应专题学术会议,汇报人:彭易坤贵州省人民医院耳鼻咽喉头颈外科,大会内容,分六部分、大会讲座 、专题讲座 儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊断和治疗 、圆桌讨论 变应性鼻炎变应原特异性免疫治疗专家共识 、继续教育专题 、大会发言 、会议交流,一、大会讲座,主讲题目:鼻腔阻塞在OSAHS发病中的原始启动作用主讲人:韩德民,一、大会讲座,在OSAHS随访治疗中发现,部分患者解除咽腔阻塞后,并不能完全缓解睡眠中上气道通气功能障碍.目前认为-鼻腔狭窄是上气道阻塞的源头性启动部位。鼻腔结构因素在OSAHS发生的作用也逐渐被重视，在深入研究鼻腔结构与功能的基础上，可清楚地认识到鼻腔通气功能障碍在在OSAHS发病机制中的源头作用。,一、大会讲座,鼻阻塞性疾病导致或加重OSAHS疾病的机制：正常情况下鼻阻力占全部呼吸道阻力的40%50%，以维持正常肺泡气体交换的完成。鼻阻塞性疾病导致鼻阻力病理性增高，使上呼吸道阻力上升，咽部负压加大，引起咽腔软组织塌陷，导致呼吸暂停。鼻阻塞患者睡眠时好经口呼吸，张口呼吸可使下颌骨下移，咽部前后径缩短，颏舌肌作用减弱，同时舌体后坠，更使咽腔狭窄。鼻阻塞时鼻气流减少或停止，兴奋咽部扩张肌反射减弱，对呼吸的调节作用减弱，易导致通气不足或呼吸暂停。,一、大会讲座,鼻腔扩容术可以通过增加鼻腔的有效容积和降低患者的鼻阻力，进而降低咽腔塌陷压，减轻咽腔黏膜水肿，缓解咽腔塌陷，增加咽腔的顺应性，改善患者睡眠状态下的上呼吸道通气障碍，不仅可以提高患者的夜间睡眠质量，减轻白天的嗜睡程度，提高生活质量；还能使潮气量增加，促进机体代谢。其核心是通过鼻部的系列手术矫正鼻腔异常结构、扩大通气容积、恢复双侧通气的对称性，从而解决上气道通气障碍的源头性因素，以达到减轻或缓解上气道通气障碍的目的。,一、大会讲座, 鼻腔扩容术将鼻内镜外科技术应用于OSAHS治疗，丰富了鼻内镜技术的内涵，扩大了鼻内镜外科技术的应用范围； 降低了OSAHS治疗中经咽腔软腭手术实施率，联合H-UPPP等手术，可以明显提高上气道通气功能障碍的外科治疗效果。,咽的分部：,鼻咽,口咽,喉咽,颅底 鼻咽 软腭游离缘口咽 会厌上缘喉咽 食管入口,鼻 腔,口腔,喉腔,12颈椎,23颈椎,36颈椎,二、专题讲座, 共有17个专题讲座，其中关于慢性鼻窦炎的2个；变应性鼻炎的5个；鼻内镜鼻窦肿瘤手术及并发症处理的6个；儿童急性鼻窦炎的诊断和治疗1个；嗅觉和味觉专题2个；等离子射频技术1个。,专题一、骨炎慢性鼻窦炎治疗过程不可忽视的靶点-周兵, 骨质重塑现象在鼻窦炎病程中普遍存在 它的存在可以影响鼻内镜手术疗效甚至导致手术失败； 对于已经存在重塑的骨质必须去除； 药物（华法林、糖皮质激素等）治疗可能对骨质重塑有抑制作用； 鼻窦炎病程中的骨质重塑现象的原因和治疗方法有等进一步研究。,专题二、内镜经口入路切除后颅窝颈静脉孔区肿瘤-张秋航,侵犯颈静脉孔区的舌下神经鞘瘤罕见，且完全切除比较困难，特别是硬膜内外沟通的舌下神经鞘瘤。 然而，根据已有的英文文献报道的28例中，仅有6例获得了完全切除。新的微侵袭外科入路内镜经口入路允许安全、微创地根治性切除后颅窝颈静肪孔区的硬膜内外沟通型神经鞘瘤，可以很好地保留后组颅神经功能，且不增加脑脊液漏、脑膜炎、颅内出血、脑血管意外等并发症的风险。他目前共切除6例。,专题三、经内镜扩大鼻丘进路额窦手术探索-史剑波,手术适应证包括：1.额窦前期手术史，额窦口和额隐窝有瘢痕形成；2.额窦口及其周围区域存在Kuhn气房；3.伴有变应性鼻炎、哮喘和阿司匹林耐受不良三联征（鼻息肉、阿司匹林过敏和支气管哮喘）患者；4.额窦良性肿瘤，如内翻性乳头状瘤；5.额骨鼻突较厚，鼻丘气房发育不良。,手术步骤及技术要点,1.切除钩突，注意保留钩突上部标志（如有前期手术史者，注意钩突是否有残留）；2.以中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的腋窝为标志，用蝶窦咬骨钳去除腋窝部位的黏膜和骨质（即丘气房前壁），切除高度约1012mm，直至额骨鼻突，彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房，主要是Kubn气房；3.切除上颌骨额突上部分，直达纸样平面，有助于暴露额窦外侧和额窦-眶上壁交角处的病变；,手术步骤及技术要点,4.用咬切钳剪断中鼻甲前上部分，从前往后15mm，达到筛前动脉入颅前方，有助于暴露额窦内侧，注意勿过度向后导致颅底损伤、筛前动脉操作和脑脊液鼻漏；5.切除中鼻甲附着处及内侧的额窦底壁，使额窦口内侧达到鼻中隔；6.用额钻切除部分额骨鼻突，有助于暴露额窦顶闭前壁。,鼻丘入路的优点,1.可在0内镜直视下手术，操作相对方便2.术野暴露好，打开鼻丘气房，即暴露额隐窝；3.解剖结构辨认相对简便。,他研究了19例患者13例痊愈，额窦口和额隐窝开放通畅，有4例因为组强增生，额隐窝狭窄，其中3例无明显症状，1例症状复发。说明本术式疗效确切，对于发生狭窄的病例，主要原因是早期病例，切除范围不够。因此强调切除必须包括部分额骨鼻突、上颌骨突上部、中鼻甲前上附着部、纸样板到鼻中隔之间的额窦底壁。,专题四、内镜下海绵窦段颈内动脉的解剖及术中保护-王德辉,专题五、慢性鼻鼻窦炎病理生理学研究-刘世喜,专题六、儿童急性鼻窦炎的诊断和治疗-李兰(深圳市儿童医院),缺乏简单、方便、有效的诊断方法依据: 临床表现、鼻镜、影像 组织学、免疫学、细胞学影像诊断并非必须X线平片:不推荐CT:怀疑并发症,需要局部处理时推荐MRI:疑眶、颅内软组织感染、脓肿,儿童急性鼻窦炎的治疗原则,解除鼻腔鼻窦通气引流障碍控制感染和预防并发症重视鼻窦粘膜变应性和免疫异常严格掌握手术适应症支持疗法:低龄儿童更需关注,儿童急性鼻窦炎的治疗,急性期VAS5分,口服抗生素+鼻喷激素 VAS7分,静点,观察h最佳治疗时间推荐10-21天直到症状缓解后7天停药药物使用足期,足量,专题七、低温等离子射频技术在鼻腔疾病治疗中的应用-张庆丰,专题八、变应性鼻炎特异性免疫治疗的机制-李华斌(中山一附院),专题九、变应性鼻炎的舌下免疫治疗-程雷,专题十、变应性鼻炎的分类及其意义-朱冬冬,专题十一、变应性鼻炎的非免疫学非特异性反应增强因素-张华,专题十二、嗅觉障碍患者嗅上皮超微结构观察-刘钢(天津环湖医院),专题十三、鼻内镜鼻窦手术严重眼部并发症的预防与处理-马有祥(北京友谊医院),专题十四、经鼻内镜手术治疗硬膜外来源的海绵窦区肿瘤-蒋卫红(湘雅医院),专题十五、鼻腔鼻窦晚期恶性肿瘤内镜外科治疗探讨-陈雷,专题十六、变应性鼻炎及其与哮揣的影响-王德荣,专题十七、嗅觉味觉的研究进展魏永祥(北京朝阳医院),三、圆桌讨论(一)儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊断和治疗,从以下六个方面进行了讨论1.儿童慢性鼻窦炎的诊断 -由周兵主讲 -儿童鼻窦炎是少年儿童常见的感染性疾病,由于儿童处于生长发育阶段的特殊性,其在病因症状及诊断治疗方面均与成人不尽相同。-由于儿童主诉症状可行性或表达的准确性成在问题，症状的表述主要依靠家长或监护人的陈述，因此诊断依靠症状，还是依靠影像检查，或者单纯依靠症状就可以，目前还未定论。,2.儿童慢性鼻窦炎的病因病理学-董震,2.儿童慢性鼻窦炎的病因病理学-董震,3.儿童慢性鼻窦炎的药物治疗 -张亚梅4.儿童慢性鼻窦炎手术适应症及术式的选择 -许庚,5.儿童慢性鼻窦炎的手术治疗-徐忠强,5.儿童慢性鼻窦炎的手术治疗-徐忠强,5.儿童慢性鼻窦炎的手术治疗-徐忠强,5.儿童慢性鼻窦炎的手术治疗-徐忠强,6.改良儿童鼻内镜上颌窦后鼻孔息肉手术 -徐忠强,6.改良儿童鼻内镜上颌窦后鼻孔息肉手术 -徐忠强,6.改良儿童鼻内镜上颌窦后鼻孔息肉手术-徐忠强,6.改良儿童鼻内镜上颌窦后鼻孔息肉手术-徐忠强,三、圆桌讨论,(二) 变应性鼻炎变应原特异性免疫治疗专家共识论背景资料2010年底，鼻科组组织国内该领域知名专家起草了“我国变应性鼻炎免疫治疗的专家共识（草案）”文件。 2011年4月15日在默克雪兰诺公司的支持下，来自全国的27位专家在扬州格兰云天大酒店对“草案”文件进行了详尽的讨论。 2011年5月12日在广州市皇冠假日酒店组织部分专家再次对起草专家修改后的文件进行了认真仔细的讨论，又有提出了部分修改意见。,变应性鼻炎变应原特异性免疫治疗专家共识, 变应原特异性免疫治疗的分类根据给药方式的不同 皮下免疫治疗 舌下免疫治疗 根据给药时间的不同 常规免疫治疗 加速免疫治疗 又分为 集群免疫治疗 冲击免疫治疗,按给药方式分类,1.皮下免疫治疗：是指通过皮下注射变应原疫苗的方式进行的免疫治疗，是目前免疫治疗的经典方式。可用于皮下免疫治疗的变应原种类包括尘螨、花粉、真菌和动物皮毛等，我国目前只有标准化的屋（粉）尘螨制剂应用于临床。2.舌下免疫治疗：是指将变应原疫苗（滴剂或片剂）保持在舌下12min，然后吞咽入消化道，又称为舌下-吞咽途径的免疫治疗。用于舌下免疫治疗的变应原一般应为数百倍于皮下免疫治疗的剂量，故称为高剂量舌下免疫治疗。,按给药时间分类,1. 常规免疫治疗：分为剂量累加阶段和剂量维持阶段。剂量累加阶段一般每次注射1针，每周1次，共3-6个月；而在课题维持阶段，每4-8周注射1针，总疗程不少于2年，以3-5年为宜。2. 加速免疫治疗：包括集群免疫治疗和冲动免疫治疗。前者是指在剂量累加阶段每次注射2针或以上，以期更快地达到维持阶段；后者可在数天内甚至数小时内完成剂量累加。加速免疫治疗虽然缩短了总的治疗时间，但发生严重不良反应的风险增大，且需要患者具有较好的耐受性。,免疫治疗的适应证,皮下注射免疫疗法的适应证包括： 1.诊断明确的、对尘螨过敏的、变应性鼻炎患者； 2.过敏的变应原种类在某些方面2-3种以内，最好是单一尘螨变应原过敏的患者。存在以下情况的患者，皮下注射免疫治疗尤其适用： 1.常规药物（抗组胺药、糠皮质激素等）不能有效控制的患者； 2.药物治疗引起不能接受的不良反应； 3.患者对长期的药物治疗有顾虑或不希望接受药物治疗的患者,免疫治疗的适应证,存在以下尾部的患者，舌下含量服免疫治疗尤其适用： 1.常规药物（抗组胺药、糠皮质激素等）不能有效控制的患者； 2.在注射免疫治疗期间曾有全身反应，或对长期皮下注射依从性并有或拒绝长期注射的患者。,免疫治疗的适应证,此外，是否开始进行免疫治疗还需要下因素：1.患者主客观条件（意愿/接受程度，经济条件，治疗方便与否）；2.依从性，尤其是儿童患者；3.药物依赖与否；4.避免接触致敏变应原的预防效果；5.药物治疗的副作用等。,免疫治疗的禁忌证,1.严重的或未控制的哮喘以及不能逆转的呼吸道阻塞2.正在使用B阻滞剂或ACE阻滞剂进行治疗的患者3.患有严重的心血管疾病4.严重心理障碍5.严重的免疫性疾病6.不庆在妊娠期开始免疫治疗7.患者无法理解治疗的风险性和局限性8.在免疫治疗单次注射之前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况，应暂停注射；此外在患者注射当日包括注射前及注射后应避免可能促进过敏反应的因素：如剧烈活动、饮酒等。,免疫治疗与药物治疗的关系,变应原特异性免疫治疗与药物治疗分别属于“对因”和“对症”的不同作用机制，在变应性鼻炎的治疗中相互结合、相互辅助，有利于提高临床疗效和安全性。包括三个方面: 免疫治疗前的药物应用 免疫治疗期间的药物应用 免疫治疗停止后的药物应用,A.免疫治疗前的药物应用,在变应性鼻炎发作期，症状严重，对生活质量产生很大影响，患者心理上急于摆脱症状的困扰而不是寻求起效相对缓慢的免疫治疗。并且，发作期患者体内的变应原特异性IGE水平较高，免疫治疗可能会引起严重的不良反应。因此，免疫治疗前宜先选择合适的抗过敏药物（口服H1抗组胺药、鼻内糖皮质激素）进行对症处理。有效的药物治疗可控制变应性鼻炎的症状，以利于免疫治疗的顺利实施。,B.免疫治疗其间的药物应用,免疫治疗期间药物应用的主要目的是为了缓解患者的症状波动和减少不良反应的发生。对于在免疫治疗过程中出现的各种不良反应，则需要根据不良反应分级处理的原则选择合适的药物进行对症治疗，以尽快控制不良反应，防止对机体损害。对于变应性鼻炎伴有哮喘的患者，由于免疫治疗的不良反应有可能引发严重哮喘而威胁生命，故推荐在哮喘缓解期进行免疫治疗，同时配合药物治疗如吸入糖皮质激素、支气管