站立及行走的评价与训练

站立及行走的评定及训练,千里之外,概述,立位姿势健康人步态特征偏瘫步态分析康复训练方法,一、立位姿势,1、身体姿势（posture）指身体在空间的相对位置，反映人体骨骼、肌肉、内脏器官、神经系统等各组织间的力学关系姿势包括体位与肢位 体位 (position)：身体轴与重力的关系 肢位（attitude)：各部分的相对位置关系基本姿势：卧位、坐位、直立位,2、正确的身体姿势应具备的条件： 能使机体处于稳定状态的力学条件 肌肉为维持姿势所承受的负荷不大 不妨碍内脏器官功能 表现出人体的美感和良好的精神面貌,2、立位姿势的保持支撑面重心支撑面与重心的位置关系抗重力肌的活动:竖脊肌、股四头肌、股二头 肌、比目鱼肌、腓肠肌、小趾展肌平衡反应心理因素 高度与视觉的关系,3、正常立位姿势及其评定(1)前面观 双眼应平视前方，两侧耳屏上缘和眶下缘中点；髂前上棘应处同一水平面上 (2)后面观 枕部、脊柱和两足跟夹缝线都应处于一条垂直线上；两肩和两侧髂嵴，对称地处于同一水平面上 (3)侧面观 耳垂、肩峰、股骨大转子、膝、踝应处于同一条垂直线上。同时可见脊柱的4个正常生理弯曲,理想的立位姿势指标,侧方后方,枕突,棘突,臀沟,两膝关节内侧中心,两侧内踝中心,耳垂,肩峰,大转子,膝关节前方（髌骨后方）,外踝前方2cm,4、常见的立位异常姿势及其评定（1）侧面观头部前伸 胸椎后凸（驼背） 平背 鞍背骨盆前倾、后倾 膝过伸或过度屈曲尖足,4、常见的立位异常姿势及其评定（2）前、后面观头部侧倾 肩下垂或上提 脊柱侧弯 骨盆侧方倾斜 锁骨、肩、髂棘不等高肩、髋关节外旋和内旋 膝外翻、膝内翻 胫骨外旋、内旋 拇外翻扁平足高弓足,平衡功能,静态平衡：维持身体于某种姿势的能力动态平衡：运动过程中调整和控制身体稳定 性的能力反应性平衡：当身体受到外力干扰使平衡受 到威胁时，人体做出的保护性调 整反应稳定极限：站立时人体能够倾斜的最大角度,二.健康人的步行特征,与步行有关的基本概念步行周期中关节角度的变化步行周期中肌肉的作用,1.基本概念步行周期 行走时一侧足跟着地至该侧足跟再次着地的过程步长 （step length) 行走时左右足跟（足尖）间的纵向直线距离（5080cm）跨步长(stride length） 指同侧足跟前后连续两次着地点时的纵向直线距离，相当于左右两个步长的相加（100160cm),1.步行的基本概念步宽（stride width) 左右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点（1015cm）足偏角（toe out) 贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角（1530。）,双脚支撑,单脚支撑,右支撑期,左迈步期,歩行周期时间（跨步时间）,跨 步 长,右歩长,左歩长,歩行周期（Murry）,左支撑期,右迈步期,右侧足跟着地,右侧足跟着地,左侧足跟着地,步行周期,支撑期（站立期）首次着地：足跟或足底与地面接触的一瞬间负荷反应期：足跟着地至足底全面着地的期间 双腿支撑期，重心由足跟转移至足底支撑中期：从对侧下肢离地至躯干位于支撑腿 上方，单腿支撑期支撑末期：从支撑腿足跟离地至对侧足跟着地，单腿 支撑期摆动前期：从对侧下肢足跟着地至支撑腿足趾离地， 双腿支撑期,步行周期,摆动期（迈步期）摆动初期：从支撑腿离地至该侧膝关节达到最 大屈曲摆动中期：从膝关节达到最大屈曲摆动至小腿 与地面垂直摆动末期：小腿向前摆动至该侧足跟再次着地,步行中重心的变化,）重心上下移动2次、左右移动1次）上下移动范围3-5cm）支撑中期重心最高、双脚支撑期重心最低）支撑中期重心最靠外侧、 双脚支撑期重心在左右脚中央,慢速 中速 快速左右大、上下小左右小、上下大,重心的上下、左右移动,骨盆胸廓的旋转,向左转,向右转,胸廓,骨盆,骨盆的活动,）左右倾斜支撑中期、双脚支撑期水平）旋转共10足跟着地时5旋前、足跟离地时5旋后,2.关节角度的变化,关节角度的变化,髋,膝,踝,3.步行中肌肉的活动,骶棘肌(sacrospinalis),在支撑初期和末期达到高峰，确保行走时躯干伸直,臀大肌（gluteus maximus),髋关节伸肌，收缩活动始于迈步相末期并于足底着地时达到高峰,活动始于迈步相末期，将小腿向前迈出。至支撑中期达到峰值，此时是作为膝关节伸肌产生离心收缩以控制膝关节屈曲角度,股四头肌 (quadriceps),髂腰肌（iliopsoas),迈步相初期使髋关节屈曲，以保证下肢向前迈出,离心性收缩活动始于迈步相中期，足跟着地时达到高峰并持续到支撑期,腘绳肌（hamstrings）,胫前肌（tibialis),足跟着地时胫前肌离心收缩以控制踝关节跖屈；足趾离地时胫前肌收缩再次控制或减少踝关节的跖屈度，保证足趾在摆动期离地,踝关节跖屈肌 当踝关节负重且固定时， 腓肠肌可牵拉股骨下端 向后使膝关节被动伸直； 在足跟离地蹬离动作时 腓肠肌的向心性收缩达 到高峰产生踝关节跖屈,小腿三头肌（triceps surae),三.步态分析,步态分析：对患者行走方式的检查，分析 行走障碍发生的原因，对制定 康复治疗方案以及评价疗效具 有重要的临床应用价值,1.步态分析目的：为制定康复治疗计划 和评定康复疗效提供 客观依据。,2.视觉性步行分析的原则,1）行走速度2）步行条件：赤足、无矫形器等3）观察异常躯干、骨盆的变化、下肢角度、节奏、协调性4）找出理由（原因）5）探讨对策（PT治疗计划、使用矫形器等）,3.异常步态,异常步态的原因,异常步态的特征,观察内容,偏瘫患者的步行分析,偏瘫患者步行障碍,步行节奏障碍平衡障碍随意性运动障碍支持机制障碍肌张力障碍,稳定性障碍独立性障碍实用性障碍效率性障碍,偏瘫患者步行能力障碍,偏瘫步行中最常见的异常,划圈步行张反膝（膝过伸）缺乏骨盆的旋转足内翻支撑能力下降下肢迈出困难,足跟着地（侧方）,从侧方观察的正常模式 1、头部和躯干垂直 2、骨盆轻度旋前 3、膝关节伸展 4、足与小腿呈直角常见的异常模式 1、躯干过度前倾或后倾 2、骨盆后倾 3、膝关节过伸或过屈 4、足尖或足外侧着地,足跟着地(前方),从前方观察的正常模式 1、头和躯干对称垂直 2、下肢无过度外展或内收 3、从足前部可看到足底面从前方观察的异常模式 1、躯干侧屈 2、下肢外展、外旋 3、足内翻着地,支撑中期（侧方）,从侧方观察的正常模式1、头与躯干垂直，肘部轻屈曲2、骨盆基本直立3、膝关节轻度屈曲从侧方观察的异常模式1、躯干前倾，重心落在膝前方 2、骨盆过度前倾、旋前或旋后3、髋关节屈曲、膝过伸展4、踝关节跖屈、足趾屈曲,支撑中期 （前方）,从前方观察的正常模式1、头与躯干垂直2、髋关节内收、轻度外旋3、支撑侧骨盆下降、双肩水平从前方观察的异常范型1、头和躯干向支撑侧倾斜2、下肢外展、外旋3、骨盆侧突4、足外展或内收（内翻）,摆动前期（侧方）,从侧方观察的正常模式1、上肢在体侧向前方摆动2、骨盆轻度旋后3、髋关节伸展、膝轻度屈曲4、足跖屈，足趾伸展从侧方观察的异常模式1、无足跟到足趾离地的过程2、骨盆过度前倾3、膝关节过度屈曲或伸展,摆动前期（冠状面）,从后方观察的正常模式1、头部和躯干朝向行进方向2、下肢轻度外旋3、一侧足跟前方着地，另一侧足跟抬起 从前方观察的异常模式1、无前脚掌推离动作2、肘关节、手指屈曲3、下肢髋关节过度外展4、足内翻，无主动跖屈,从侧方观察的异常模式1、骨盆过度后旋2、髋和膝关节屈曲不充分3、踝关节跖屈从前方观察的异常模式1、躯干侧倾、骨盆上抬2、髋关节外展、外旋3、踝关节内翻、跖屈,摆动初期（侧方）,摆动中期（侧方）,从侧方观察的正常模式1、骨盆轻度前倾2、双上肢几乎在体侧3、髋和膝关节最大屈曲4、足与小腿呈直角从侧方观察的异常模式1、躯干、骨盆前倾2、髋、膝关节屈曲不充分3、踝关节跖屈,摆动中期（正面）,从前方观察的正常模式1、头和躯干垂直2、双上肢距躯干等距离3、骨盆有轻度的下降从前方观察的异常模式1、躯干过度侧移，骨盆上抬2、髋关节外展、外旋位3、小腿内旋、踝关节内翻,摆动末期-减速期（侧方）,从侧方观察的正常模式1、骨盆轻度前旋2、同侧上肢最大伸展3、髋关节最大屈曲、膝关节最大伸展4、足与小腿呈直角 从侧方观察的异常模式1、躯干、骨盆后倾2、髋关节屈曲不充分、踝关节跖屈3、膝关节主动伸展不充分、无减速4、踝关节跖屈,其他常见的异常步态,肢体不等长：可出现短腿步态，如一腿短缩 超过3cm，患肢在行走支撑时可见同侧骨盆 及肩下沉，故又称斜肩步关节强直步态：下肢髋膝踝关节挛缩发生异 常步态关节不稳步态:如双侧先天髋脱位步行时左 右摇晃如鸭步,疼痛步态：各种原因引起患肢负重疼痛时，患 者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动期 呈跳跃式，步幅缩短，又称短促步肌肉无力步态胫前肌步态:摆动期足下垂小腿三头肌步态：身体向前推进减慢,股四头肌步态 患侧支撑期不能主动维持稳定的伸膝臀大肌步态 躯干用力后仰形成仰胸凸肚的姿态臀中肌步态 不能维持髋的侧向稳定，步行时双下肢左右摇摆，又称鸭步,肌痉挛步态,剪刀步态：又称交叉步多见于脑瘫及高位截瘫,小脑共济失调 步行摇晃不稳如醉汉帕金森病或基底节病变 步长短而快不能随意立停或转向，又称前冲步态,四.针对步行障碍的训练,一、偏瘫患者的站立、步行训练,(一)立位,头和躯干的运动：双足分开数cm站立抬头向上看天花板再返回直立位向左或右侧转动头和躯干向后看，回到原位 注意事项：足部不能移动；提供视觉目标，确保患者维持站立的对线,(一)立位,够取物体：用单手或双手向前、两侧、后方够取物体通过减少支撑面积来提高动作的难度，例如：双脚并拢、一脚前一脚后 注意事项：身体与目标物间的距离应超过手臂的长度，鼓励患者到稳定极限后再返回。鼓励患者放松，避免姿势僵硬。,(一)立位,单腿支撑：健侧下肢向前迈出，踏上平台健侧或患侧下肢支撑体重下够取物体 注意事项：保持支撑侧髋关节伸展，引导患者将注意力集中在具体目标上侧向行走：手扶墙或床栏杆向侧方行走,(一)立位平衡,拾起物体：弯腰向前方、侧方、后方拾起物体或接触物体，然后返回原位 注意事项：需要不断地确认患者髋、膝、踝关节的角度；先练习从凳子上拾起物体；动作中予以适当的指导来避免失衡,(一)立位平衡,优化技巧将物体放在稳定极限外增加物体的重量、体积人为制造预料之外的突发事件减小支撑面迈步训练快速反应游戏增加环境的复杂性,(一)立位平衡,(二)行走,训练目标：预防下肢软组织的适应性改变诱导下肢关键肌群的随意性收缩增强肌肉力量和协调性提高行走速度和耐力最大限度地优化技能，提高灵活性增强心肺功能,(二)行走,训练重点：下肢支撑能力将身体向前推进的能力平衡能力膝和足运动轨迹的控制优化节奏感和协调性,(二)行走,训练指导1.软组织牵伸 腓肠肌和股直肌腓肠肌的被动牵伸：立位下的自身体重股直肌：俯卧位或侧卧时，屈曲膝关节后被动伸展髋关节比目鱼肌：坐位，足跟后置腓肠肌和比目鱼肌的被动牵伸：倾斜床,(二)行走,训练指导2.诱发肌肉活动 (1)主动练习伸髋肌、腘绳肌股四头肌的离心性收缩,(二)行走,训练指导2.诱发肌肉活动 (2)侧向行走 可扶床栏或墙壁自行练习(3)向后倒行 锻炼伸髋肌、腘绳肌3上下台阶 练习髋、膝和踝关节伸肌群同时进行离心和向心性收缩,步行的训练计划 能走路物理治疗的目标 要将视点放在出院后的生活仅仅进行治疗室内练习是不充分的不仅要练习平地行走、还要有丰富的跨越、绕过 障碍物、横向行走等经验地毯、不平整路面、小台阶、坡路、人多的地方利用公共交通工具等,(二)行走,优化技巧训练用不同速度行走步行中急停、然后再开始行走步行中突然被叫住，并向声音方向看避开障碍物（绕行），跨过障碍物有人从眼前穿过在柔软的地面行走单手拿东西行走在人来人往的地方行走直线行走,把步子迈大！,向前看！,挺胸！,左脚尽量支撑体重！,(三)柱拐行走,大转子,右,左,平地拄拐步行,拐,右,左,上下楼梯,辅助用品,辅助方法,肩部辅助,前方辅助,侧方辅助,二、脑瘫患儿的站立、步行训练,(一) 站立训练,延长患儿站立时间、提高立位平衡、改善立位姿势、为行走做准备1.器具辅助站立训练2.站立稳定(保持)训练3.平衡杠内站立训练4.站起(由坐位立位)训练,站立训练,(二)脑瘫患儿的步行训练,1.平行杠内步行训练2.步行器辅助训练,(三)脑瘫患儿的上下台阶训练,此训练可提高患儿行走能力和运动协调能力，对患儿适应家庭、学校和社会生活具有重要的实用意义。1跨步训练 2辅助上下台阶训练3引导上下台阶训练 4独立上下台阶训练,上下台阶训练,三、截瘫患者的站立及步行训练,(一)站立训练,适用于上肢有一定支撑功能的患者目的改善患者心肺功能预防骨质疏松、预防泌尿系感染改善患者心情，为行走做准备方法站起训练平行杠内站立训练,(一)站立训练,适用于上肢功能正常的患者胸6-8：摆至步，腰1-2：四点步行目的提高步行能力，扩大活动范围增强自信心预防并减少并发症,(二)步行训练,使用腋拐的练习,使用腋拐的练习,使用腋拐的练习,(二)行走训练,四.截肢患者的站立及步行训练,假肢装着后的训练,1.站立及重心转移训练,假肢装着后的训练,1.站立及重心转移训练,假肢装着后的训练,2.单腿站立及迈步训练,假肢装着后的训练,假肢装着后的训练,3.负重训练、