感染感染性休克指南摘要

2 0 0 8年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读,严重脓毒症 (继发于感染的急性器官功能障碍)和脓毒性休克(严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压)是威胁人类健康的重要疾病，每年有数百万人发病，且发病率还在增加，死亡率达25以上。与创伤、急性心肌梗死和中风一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内得到及时和适当的治疗，可明显改善预后。,2004年，代表11个国际组织的诊断和治疗感染的国际专家小组发布了能够帮助临床医师改善严重脓毒症和脓毒性休克治疗效果及预后的国际指南引起了全球医师的高度重视，经过2年多的临床实践，20062007年，上述专家又重新聚集，应用新的循症医学的方法，总结脓毒症临床研究的新成果，评价证据的质量和确定推荐的强度，对2004年指南进行修订和增补，并于2008年发表 。,以循证医学为基础,2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是以2001年的第一版和2004年的第二版脓毒症治疗指南为基础形成的。 2001年指南是由国际脓毒症论坛整理，综合了十余年MEDLINE上的临床研究和其他相关文献的可以应用的证据。 指南推荐的干预措施旨在为临床医师治疗严重脓毒症和脓毒性休克患者提供临床指导。当面对特殊病情时，指南并不能代替临床医生的个人智慧和决策能力。,2008年指南的修订采用改良的Delphi方法，采用推荐、判断、开发、评估的分级系统(GRADE)作为证据质量评判的依据，从高到低分为 AD四个级别来决定推荐力度。重点推荐“1”是指干预措施的预期效果明显大于副作用(风险、负担、费用) 或没有副作用。一般推荐“2”是指干预措施的预期效果和不良作用的分解不甚明确。重点或一般推荐的确定更注重临床重要性，而不是证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临床问题，应用正式规范的过程产生决议。推荐强度和证据质量用GRADE标准评价，附在每一条推荐后的括号内。,基本概念,全身炎症反应综合征（SIRS):是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。可认为是一种多种细胞因子及炎症介质失控性释放状态。符合以下四项条件中两项以上即可诊断：体温38或90次/分呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压12109/L或10%。,基本概念,脓毒症(sepsis)是指有感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS).严重脓毒症(severe sepsis)定义为合并器官功能障碍的脓毒症。脓毒性休克（septic shock ,感染性休克)定义为由感染或有高度可疑感染灶引起的，其他原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。,1 早期( 6h内)复苏,对低血压或血乳酸升高4mmolL的脓毒症患者应立即复苏，而不是延迟至ICU收住后才进行。(1C) 复苏目标：(1C) 中心静脉压( CVP )812 mm H g ； 平均动脉压65mmHg； 尿量05mL/(kgh)； 中心静脉( 或上腔静脉) 氧饱和度70，或混合静脉氧饱和度65。,1 早期( 6h内)复苏,如果静脉血氧饱和度未达到上述目标，则：(2C)继续补液；必要时输注压积红细胞使血细胞比容30；和(或)给予多巴胺静脉输注，最大剂量为20g/（kgmin）； 在没有机械通气及病前不伴有血管顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到1215mmHg的高水平。,2 诊断,在不耽搁抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养：(1C) 至少要做2次血培养；至少有1次血培养经皮肤取标本； 48h的静脉输液导管部位取 1次血培养； 临床提示可能存在感染的其他部位培养。 在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C),3 抗生素应用,在诊断严重脓毒症(1D)和脓毒症休克(1B)的1h以内，尽早开始静脉应用抗生素。 抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。(1B ) 每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药，减少毒性反应和降低费用。(1C) 对假单胞菌属的感染考虑联合用药。(2D) 中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。( 2 D) 联合治疗不超过35d，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。(2D),3 抗生素应用,抗生素使用时间一般为710d，如临床效果不佳、 感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。(1D) 如确定是非感染性病因， 应停止使用抗生素。(1D),4 控制感染源,尽早确定特异性的感染解剖部位(1C)；在就诊6h之内明确感染部位。(1D) 进行临床评价，寻找感染部位，控制感染源(如脓肿或局部感染灶的引流，感染坏死组织的清除)。(1C) 成功的初期复苏后，尽早采取控制感染源措施。( 1 C),4 控制感染源,除感染引起的坏死性胰腺炎，这类患者应延迟手术。( 2 B ) 选择最大临床效果和最小生理紊乱的手段控制感染源。( 1 D) 如发现介入性血管内器械是潜在的感染源，去除这些器械。( 1 C ),5 液体治疗,用晶体液或胶体液进行液体复苏 。( 1B ) 使中心静脉压8 mmHg ( 在机械通气时12 mmHg )。( 1 C) 应用补液试验，改善血流动力学状态。( 1B)选用1000mL晶体液或300500mL胶体液补液不少于30min，对脓毒症导致的低灌注情况需要更快和更大量的补液。( 1 D) 如果心室充盈压升高， 而同时血流动力学状况未改善，应减缓补液速度。( 1 D),6 升压药,维持平均动脉压65 mmHg。(1C) 中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1C) 在脓毒症休克中，肾上腺素、去氧肾上腺素或升压素不应作为首选药物(2C)，去甲肾上腺素加用0.0 3 Umi n升压素与单独使用去甲肾上腺素效果相似。,6 升压药,对于脓毒性休克，当去甲肾上腺素和多巴胺不能升高血压时，选择肾上腺素。(2B) 不使用小剂量多巴胺保护肾功能。( 1A) 对需要升压药患者而言， 情况允许时应置入动脉导管。(1D),7 正性肌力药物治疗,对心功能障碍患者使用多巴胺，可提高心脏充盈压和降低心脏输出。(1C) 不推荐应用药物把心脏指数增加到高于正常值的预设水平。(1B),8 类固醇激素,对于成人脓毒性休克，当充分补液和升压药应用后血压仍不稳定，考虑静脉给予氢化可的松。(2C) 不推荐使用ATCH刺激试验筛选成人脓毒症休克中应接受氢化可的松治疗的患者亚组。(2B) 氢化可的松优于地塞米松。(2B) 当不需要应用血管升压药物时，应停用类固醇药物治疗。(2D),8 类固醇激素,如果使用氢化可的松缺乏显著的盐皮质激素活性，可应加用氟氢可的松50g，1次d口服。在应用氢化可的松的情况下，是否加用氟氢可的松可自行选择。( 2 C) 氢化可的松剂量应300mgd 。(1C) 除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不使用皮质类固醇治疗没有休克的脓毒症。(1D),9 重组人活化蛋白 C,如无其他禁忌，对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险的成人患者使用rh APC(一般APACHEII评分2 5分或多器官功能衰竭)(2B)，对术后脓毒症患者。(2C) 有严重脓毒症而低死亡风险(一般APACHE评分20分或单个器官功能衰竭) 的患者不应用rhAPC治疗。( 1 A),10 血液制品的应用,当血红蛋白7.0gdl (70gL )时，应输注红细胞使血红蛋白达7.09.0 gdl。(1B) 在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺氧、急性出血、紫绀性心脏病或乳酸酸中毒)需要达到更高的血色素水平。 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血，促红细胞生成素可应用于其他原因的贫血。 (1B) 除非有出血或计划行侵入性操作，不用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常。( 2D ),10 血液制品的应用,不使用溶栓治疗。(1B) 输注血小板：(2D) 当血小板计数5000mm3 ( 5109L) 时，不管有无出血；当血小板计数在500030000mm3(5109L30109L ) ，有明显的出血风险时；当行外科手术和侵入性操作时， 需要使血小板总计数50000mm3(50109L ) 。,11 脓毒症导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,ALI/ARDS患者应设定6 mL/kg的潮气量。(1B) 设定初始平台压上限30cmH2O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性因素。(1 C) 允许PaCO2高于正常水平，如需要，可减少平台压和潮气量。(1C) 设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷。( 1C ),11 脓毒症导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高 FiO2 或气道高压的 ARDS患者，只要不存在体位改变的风险，应考虑使用侧卧体位。(2C) 除非禁忌，机械通气患者应取半卧位，床头抬高45(1B)；3045(2C) 无创性机械通气仅在少数轻中度低氧血症呼吸衰竭患者中使用，这些患者需要满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护清洁气道，并有希望快速康复。(2B),11 脓毒症导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,肺动脉导管不作为ALIARDS患者的常规监测。(1A) 对没有组织低灌注的 ALI 患者采用限制性输液策略。(1C) 应用脱机方案和自主呼吸试验(SBT) 定期评价脱机可能性。(1A) SBT包括用约5cmH2O的持续气道正压的低水平压力支持。(1A),11 脓毒症导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,在行SBT之前，患者应 ：(1A) 可被唤醒； 不用升压药而血流动力学平稳； 无新的潜在的严重临床问题； 仅需低通气量和低呼气末正压； 所需的FiO2水平使用面罩或鼻导管就可安全达到。,12 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用,为使危重的机械通气的脓毒症患者安静，可使用镇静剂。(1B) 间断使用镇静剂静注或持续静脉点滴达到预定的理想镇静状态( 镇静指数)， 采用间断减量使用方案使患者每天都有清醒的时刻，如需要可重复静脉给药。(1B) 尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂。持续静脉应用神经肌肉阻滞剂时应监测阻滞深度。(1B),13 血糖控制,在ICU病情稳定后，静脉使用胰岛素控制严重脓毒症患者血糖水平。(1B) 使用有效的胰岛素剂量调控方法，保持血糖 1500 mgL ( 8.3mmolL)。(2C) 对静脉应用胰岛素的脓毒症患者，可用葡萄糖提供能量，并每12h(平稳时 4h)监测血糖变化。(1C) 谨慎解释床旁快速血糖检测结果，这些技术可能过高估计了动脉血或血浆血糖值。(1B),14 肾脏替代治疗,间断血液透析和 CVVH作用相同。(2B) 对血流动力学不稳定患者， CVVH更适宜、方便。(2D),15 碳酸氢盐治疗,治疗低灌注所致乳酸酸中毒， 当pH7.15时，不使用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药应用。(1B),16 深静脉血栓(DVT)的预防, 如无禁忌，使用小剂量UFH或LMWH。(1A) 当肝素禁忌时,采用物理预防方法，例如弹力 袜或间断按压装置。(1A) 对存在极高深静脉血栓风险的患者采用药物 和物理方法联合治疗。(2C) 对有极高深静脉血栓风险患者应使用