第六节病人的清洁护理考点串讲

2015年全国护士执业资格考试 考前冲刺串讲,第六节 病人的清洁护理,第一章 基础护理知识和技能,考试重点内容,常用漱口液及口腔护理的注意事项头发打结的处理床上擦浴时穿脱衣服的顺序压疮发生的原因、临床表现及护理,考试重点,口腔护理,常用漱口溶液,朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭1%4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时,历年考题,例：患儿男，6个月。因间歇发热、咳嗽半个月，拟诊“支气管炎”，给予口服“头孢拉定”治疗。近2天发现口腔有白色点片乳凝块样物，不易拭去。护士在为患儿进行口腔护理时，宜选择的溶液是来苏水生理盐水0.1%利凡诺2%碳酸氢钠3%过氧化氢,口腔护理,备齐用物携至床旁，协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁；观察口腔情况，取下义齿。用压舌板撑开一侧颊部，弧形擦洗一侧颊部，由臼齿至门齿（由内向外）。嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧，下内侧、咬合面。同法擦右侧，再擦洗上腭及舌面、舌下，勿触及咽部。每擦洗一个部位，更换一个湿棉球。擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周。再次观察口腔是否擦洗干净，口腔黏膜如有溃疡，可酌情涂药，口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。,操作方法,历年考题,例：患者，女性，32岁，患白血病，长期用抗生素，护士在评估口腔的过程中，发现患者口腔黏膜有乳白色分泌物。为该患者做口腔护理时，护士的操作手法错误的是A观察口腔情况，取下义齿B擦洗颊部时由外向内C擦洗舌头时勿触及咽部D口唇干裂可涂液状石蜡E每擦洗一个部位，更换一个棉球,口腔护理,注意事项,擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能较差的病人昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入。擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个传染病病人用物须按消毒隔离原则处理长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染对活动义齿应先取下。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内,历年考题,例：为昏迷患者进行口腔护理时，不需要准备的用物是手电筒 血管钳 开口器 棉签 吸水管,头发护理,床上梳发：如头发已纠集成团，可先用30%乙醇湿润床上洗发：调节室温在24，水温调节在4045,洗发过程中，应随时注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作,历年考题,例：患者女，32岁，因剖宫产后卧床多日造成长发打结粘结成团，护士欲帮其湿润疏通头发宜选用清水 油剂 百部酊 生理盐水 30%乙醇,三、皮肤护理,调节室温在24左右，水温调节至4045，浴室不宜闩门注意事项饭后须过1小时才能进行沐浴，以免影响消化妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人，不宜淋浴和盆浴,皮肤护理,淋浴和盆浴,三、皮肤护理,调节水温至5052脱衣顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢穿衣顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，预防压疮的发生操作过程中，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理,皮肤护理,床上擦浴,三、皮肤护理,力学因素：垂直压力是造成压疮的最主要因素理化因素刺激：皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激全身营养不良或水肿：营养不良是导致压疮的内因受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死,压疮的预防和护理,压疮发生的原因,历年考题,例：压疮发生的原因不包括局部组织长期受压使用石膏绷带衬垫不当全身营养缺乏局部皮肤经常受排泄物刺激肌肉软弱萎缩,三、皮肤护理,仰卧位：如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部侧卧位：如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处俯卧位：如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处坐位：发生于坐骨结节处,压疮的预防和护理,压疮的好发部位,四、压疮的预防和护理,压疮的预防和护理,压疮的分期及临床表现,淤血红润期 受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱溃 疡 期 轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味,历年考题,例：压疮淤血红润期的主要表现是 受压皮肤颜色紫红皮下产生硬结局部皮肤红肿表皮出现水疱溃疡形成,历年考题,例：患者女，60岁。因脑出血入院2周。目前患者意识不清，骶尾部皮肤发红，大小为3cm3cm，未破损。患者的压疮处于A.淤血红润期B.炎性浸润期C.浅度溃疡期D.深度溃疡期E.坏死溃疡期,压疮的预防和护理,压疮的护理,淤血红润期 防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激，保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况炎性浸润期 对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎溃 疡 期 此时应解除压迫，清