心肌梗塞相关知识

病毒性心肌炎,viral myocarditis,心肌梗塞相关知识 常娟娟 2016.8.09,定义,心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌细胞死亡。,病因与发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所至），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。在此基础上，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。,临床表现,与梗死的部位、大小、侧支循环情况密切相关1、先兆： 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,症状,（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发于清晨？疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭,（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38左右，很难超过39，持续约一周。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。（与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关）。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最多见。 下壁MI易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓；前壁MI易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。,临床表现,（5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、少尿、大汗淋漓、神志淡漠、甚至晕厥等，一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排量急剧下降所致 （6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生急性肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现，右心室MI者可一开始就出现右心衰竭表现伴血压下降。,发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,急性肺水肿的处理,1.体位：立即端坐位，双腿下垂。 以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、吸氧：给予高流量6-8L/min鼻导管吸氧，酒精湿化给氧，病情严重时采用面罩呼吸机加压给氧。 湿化瓶中加入20%-30%的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。3、镇静：吗啡皮下或静脉注射。 可使患者镇静减少躁动，同时扩张小血管而减轻心脏负荷4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。5、有条件的医院可以采用主动脉内球囊反搏。6、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。7、心理护理，严格交接班。,Killip分级法,根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，AMI引起的心力衰竭按killip分级法可分为：级：尚无明显心力衰竭级：有左心衰竭，肺部啰音50%级：有急性肺水肿，肺部啰音50%IV级：出现心源性休克,鉴别诊断,心率多增快，也可减慢，心率 不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”除AMI早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。,体征,1乳头肌功能失调 2心脏破裂 3栓塞 4心室壁瘤 5心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎等，可能为机体对坏死组织的过敏反应。,并发症,实验室及其他检查,一.心电图： ST段抬高性MI心电图的表现特点为：1. 面向坏死区周围心肌损伤的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型，面向透壁心肌坏死区的导联上出项宽而深的Q波（病理性Q波），面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。2.在背向心肌坏死区的导联上则 出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。,非ST段抬高的MI心电图特点,1.无病理性Q波，有普遍性的ST段压低0.1mv，但avr导联（有时还有v1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下MI所致2.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置的变化。,动态性改变,ST段抬高MI的心电图演变过程：1.在起病数小时内可无异常 或出现异常高达两支不对称的T波，为超急性期改变。2.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线，数小时至2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变，Q波在3-4天内稳定不变，此后70%80%永久存在。3.如果早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。4.数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。T波可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。,非ST段抬高MI的心电图,先是ST段普遍压低(除avR,有时V1导联外），继而T波倒置加深呈对称型，ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。,定位诊断,v1v3导联示前间壁 MIv3v5导联示局限前壁 MI v1v5导联示广泛前壁 MI 、avF导联示下壁 MI 、avL导联示高侧壁 MI v7v8导联示正后壁MI 、avF 导联伴右胸导联（尤其是V4R)ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标。,广泛前壁心肌梗死心电图,下壁心肌梗死心电图,实验室及其他检查,2.超声新动图3.放射性核素检查4.实验室检查肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。,血液检查：起病24-48小时后白细胞计数增高至（10-20）109/L,中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1-3周。心肌酶谱： CK在起病6-10小时开始增高，12小时内达峰，34天恢复正常。CK-MB仅来自心肌细胞，在起病4小时内增高，1624小时达峰，34天恢复正常。cTnI是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物，在起病2-4小时后增高，10-24小时达高峰，7-10天降到正常。AST及LDH均于发病后6-10小时开始升高，分别于24小时及2-3天内达高峰，3-6天及1-2周内降回正常。,诊断标准,1典型的临床表现 2心肌酶谱变化 3心电图的动态演变,治疗原则,对于急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，尽早的使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死,治疗要点,.1、一般治疗 休息：绝对卧床休息、保持环境安静，避免诱发因素、 吸氧：给予常规吸氧 监测：持续心电监护观察心率、心律、血压、神志变化，并做 好记录。 药物治疗：遵医嘱给予药物治疗（如：阿司匹林，氯吡格雷 ）2、解除疼痛：一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg, 为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。3、再灌注心肌：a：PCI b：溶栓治疗4 、控制休克：5、消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。6、治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,有效而安全。,PCI成功指证,冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通， 0级和1级表明冠状动脉未再通。TIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，缩写为TIMI)在临床试验中，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准 TIMI分级标准：0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈II级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢。III级：冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。,溶栓,溶栓时间非常重要，6小时内溶栓最理想溶栓前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用常用溶栓剂有链激酶（SK）、尿激酶(UK)和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（Rt-PA）溶栓治疗时进行心电监测，监测生命体征，观察是否有出血表现，特别注意是否有颅内出血的表现,溶栓的再通指证,心电图抬高的ST段在溶栓开始后2小时内，迅速回降50%胸痛自溶栓开始后2h内基本消失溶栓后2h内，出现再灌注心律失常血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内,溶栓的适应症,1、2个或2个以上相邻导联ST段抬高，（胸导联0.2mv,肢导联0.1mv）或病史提示AMI伴左束支阻滞，起病时间12小时，病人年龄75岁。2、ST段显著抬高病人年龄75岁，经慎重权衡利弊认可考虑。3、ST段抬高的MI病人发病时间已达12-24小时，如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,溶栓的禁忌症,1、出血性脑卒中者，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。2、近期（2-4周）活动性内脏出血、外科大手术、创伤史，包括脑外伤创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏，再不能压迫部位的大血管穿刺。3、未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史。4、疑有主动脉夹层。5、出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。,预后,与患者的年龄、梗死范围的大小、侧枝循环产生的情况、有无其他相关疾病以及治疗是否及时有关。急性期住院病人病死率30%，进行监护治疗后降至15%，再灌注治疗后降为.。死亡多在第周内，尤其是数小时内。,护理措施,（1）休息与饮食：发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。多吃蔬菜水果，保持大便通常，必要时应用缓解剂。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量25升/min，以增强心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人战胜疾病的信心。（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。（5）溶栓治疗的护理：观察心率，血压，有无过敏反应，出血反应等。,护理措施,（6）.潜在并发症的护理：猝死：急性期应严密观察心电监护，及时发现心率变化，心梗溶栓后24小时内易发生再灌注性的心律失常，监测电解质及酸碱平衡情况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易发生心律失常，准备好抢救药品和物品随时准备抢救心力衰竭：MI病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰，应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、低血压、心率加快等一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。,冠心病二级预防ABCDE原则,A.Aspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷）抗血小板聚集Anti-anginal therapy抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂Bb-blockerb受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control控制血压CCholesterol lowing控制血脂水平Cigarette quitting戒烟DDiet control控制饮食Diabetes treatment治疗糖尿病EExercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识,案例分析（一）,患者王伟，男性，53岁，于2小时前无明显诱因出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、四肢冰冷、肢端发白、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。既往体健。查体：体温35.8，脉搏58次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志淡漠，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射不灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率58次/m