版脓毒症及脓毒性休克指南解读

严重脓毒症与脓毒性休克治疗浅见,急诊中心 梁勇,定义,脓毒症：存在（可疑或证实）的感染，并伴有全身系统表现。严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。,重症脓毒症的治疗,早期复苏,血液制品,糖皮质激素,正性肌力药,升压药,液体治疗,诊断,抗生素治疗,感染源控制,重症脓毒症,早期复苏,对一旦认为存在组织低灌注，应立即进行早期复苏，在住入ICU前，不应延误目标： 中心静脉压 (CVP): 812mm Hg 平均动脉压 (MAP) 65mm Hg 尿量 0.5mL/kg*hr 中心静脉（上腔静脉）氧饱和度 70%，混合静脉氧饱和度 65%,早期复苏,重症脓毒症或脓毒症休克治疗的前6小时，经液体复苏中心静脉压达到目标，而Scvo2或SVo2分别不能达到70%或65%，则输入压缩红细胞使红细胞压积（Hct）达到 30% ，同时/或用多巴酚丁胺静点（最大剂量20gkg-1min-1）达到此目的,诊断,开始使用抗微生物治疗前先得到适当的培养，但不得延缓抗生素的使用。为能更有效地得到致病菌，至少采集2处血液标本（经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处）。如果不会明显延误抗生素使用，则应采集其他培养标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物等,诊断,尽快做影像学检查以确定潜在的感染灶。因病人病情不稳定，以致不能做某些侵袭性操作或不能送出ICU进行检查。这种情况下，床旁检查如超声检查是最常用的方法。,抗生素治疗,应在诊断脓毒症休克与无休克的重症脓毒症后的1小时内静脉使用抗生素治疗。最初经验性抗感染治疗 选用1种或几种拮抗所有病原菌（细菌和/或真菌）的抗生素，要求能以足够高的浓度渗透到推测的脓毒症病灶。,抗生素治疗,每天评估抗生素方案以达到最佳疗效，防止发生耐药，降低毒性作用及减轻费用负担。对已知或怀疑假单孢菌属感染引起的重症脓毒症患者，应采用联合治疗对中性粒细胞减少的脓毒症病人应采用经验性联合治疗,抗生素治疗,当采用重症脓毒症经验性联合治疗时，联合治疗的疗程不应该超过35天。一旦得到敏感试验结果，则应选择最适合的单一抗生素治疗一般疗程为710天；但对临床反应缓慢、感染病灶没有完全清除及免疫缺陷病人可适当延长疗程,抗生素治疗,如临床病症确定为非感染病因后，则应尽快停用抗生素治疗，以减少病人被耐药细菌感染或发生药物相关不良反应的可能性。不推荐应用降钙素原作为严重脓毒症诊断标准；但建议应用降钙素原低水平作为停止经验性抗生素治疗的一个标记。,感染源控制,应查找需要立即控制的感染灶（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠坏死）的解剖部位诊断，同时应尽快作出确诊或排除，并应在来诊的6小时内完成。在需要控制感染灶时，应采用有效的治疗措施，最轻的不良生理后果（如脓肿引流应采用经皮方法，而不是手术方法）,感染源控制,应评估所有重症脓毒症病人，以便对感染灶采取合适的控制措施，特别是对脓肿或局部感染病灶进行引流，对坏死组织进行清创，撤除可能感染的导管或明确的控制引起微生物持续污染的病灶如确定胰腺周围坏死组织感染是可能的感染灶，则应在活组织与坏死组织界限清楚后再进行手术治疗,液体治疗,应用晶体液进行早期液体复苏，不建议应用羟乙基淀粉。液体复苏早期目标是中心静脉压 8 mmHg （机械通气病人为12 mmHg）。在输液期间，应用液体冲击疗法，持续不也直到血流动力学（如动脉压、心率、尿量）得到改善。,液体治疗,对怀疑低容量病人，在开始4-6小时内至少要用晶体液1000ml。对脓毒症诱发组织低灌注需要更快的速度、更大的数量，至少达30ml/Kg。,血管加压类药物,平均动脉压（MAP）维持在 65 mmHg纠正脓毒症休克，去甲肾上腺素为首选血管加压类药物多巴胺作为血管加压药，只用于心律失常发生率低，低心输出量和/或慢性心率的患者。,血管加压类药物,脓毒症休克对去甲肾上腺素反应很差时，首选肾上腺素作为代替药物不用小剂量多巴胺保护肾脏如果有资源条件，对所有需要使用血管加压类药物病人，一旦使用应插入动脉导管，监测血压。,正性肌力药,存在心肌功能不全时，其表现是高的心脏充盈压、低的心排血量，则应静脉输入多巴酚丁胺反对使用把心脏指数增高到超过正常水平的疗法,糖皮质激素,氢化可的松只给那些血压对液体复苏与升压药反应很差的成人脓毒症休克病人对于须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议进行促肾上腺皮质激素（ ACTH ）兴奋试验如有氢化可的松，则脓毒症休克病人不接受地塞米松,糖皮质激素,如无氢化可的松，所选用的皮质激素不应有盐皮质激素作用，并建议增加每天口服氟可的松（50g）如不再需要血管加压类药物时，医生应撤除皮质激素治疗,糖皮质激素,为治疗脓毒症休克的目的，对重症脓毒症或脓毒症休克不使用每日300mg的氢化可的松无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。但是，如果病人有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史，持续维持皮质激素治疗或用应激剂量的皮质激素并无禁忌症。,血液制品,一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐当血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞，使血红蛋白维持在7090 g/L不用促红细胞生成素治疗严重脓毒的贫血，但是，如有其他理由如因肾衰竭诱发的红细胞生成障碍，可使用促红细胞生成素,血液制品,如无出血，亦不做侵袭性操作时，不用冷冻血浆纠正实验室凝血异常，不用抗凝血酶制剂治疗重症脓毒症与脓毒症休克当血小板计数 5 *109/L，无论是否有出血，都推荐输注血小板。当血小板计数530 *109/L并且有明显出血危险时，可以考虑输注血小板。外科手术或侵入性操作特别需要高血小板计数（ 50 *109/L）。,重症脓毒症的支持治疗,ALL/ARDS,碳酸氢盐治疗,糖预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,选择性肠道净化,治疗限度的考虑,镇静剂/止痛剂/神经肌肉阻断剂,血糖控制,肾脏替代治疗,重症脓毒症,脓毒症诱发急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,对ALI/ARDS病人潮气量采用6ml/kg对ALI/ARDS病人应测定平台压力，对胸廓扩张好的病人最初上限值设定为30cm H2O。在评估平台压力时，应考虑胸壁的顺应性。,脓毒症诱发诫肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,对ALI/ARDS病人如需要降低平台压力或潮气量，则允许高碳酸血症（允许PaCO2高于正常水平，称为允许高碳酸血症） 应建立呼气末正压（PEEP），以避免呼气末广泛的肺萎陷,脓毒症诱发诫肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,在有经验的单位，对某些ARDS患者需要使用可能引起肺损伤的氧流量(Fi02)和平台压，如果改变体位无不良后果的高风险，可考虑采取俯卧位如无禁忌证，机械通气患者保持床头抬高，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)，头抬高30-45,脓毒症诱发诫肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,只有少数ALIARDS患者适用无创性面罩，这些病人为轻-中度缺氧性呼吸衰竭 (相对较低的压力支持和PEEP即有效)、血流动力学稳定、病人感到舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、预期能迅速恢复。应维持较低的气管插管阈值,脓毒症诱发诫肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,应制定一套脱机计划，对机械通气的重症脓毒症患者施行定时自主呼吸试验，以评估脱机能力，安全脱机的标准：可唤醒；血流动力学稳定(不用升压药)；无新的潜在严重疾患；只需低通气量和低PEEP；面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。如自主呼吸试验成功，可考虑拔管。应选择低水平压力支持、持续气道正压 (CPAP5cmH2O)或T管进行自主呼吸试验,脓毒症诱发诫肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,对ALI/ARDS患者，不常规使用肺动脉导管对无低灌注的ALI患者，推荐保守输液的策略，以减少机械通气天数和ICU住院日,镇静剂、止痛剂与神经肌肉阻断剂,间歇静脉注射或连续点滴到预定镇静终点，且每天中断减少持续静点镇静剂，使患者清醒后再点滴药物应避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBA)，如果必须应用，可在需要时间断静脉注射，或持续点滴，每4小时监护阻滞深度,血糖控制,对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，使用静脉胰岛素治疗，控制血糖使用有效方案调整胰岛素剂量，将血糖控制在150 mgdl以下,血糖控制,所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1-2小时监测血糖，血糖和胰岛素静点速度稳定后，可每4小时监测一次。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低,肾脏替代治疗,对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析疗效相等使用持续肾替代治疗有利于处理对血流动力学不稳定脓毒症病人的液体平衡,碳酸氢盐治疗,对于低灌注诱发的乳酸血症、pH 7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药的用量,预防深静脉血栓形成,用小剂量普通肝素(UFH)每日2-3次,或每日用低分子量肝素(LMWH)，除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等对有肝素禁忌症的脓毒症病人应接受机械预防器械,预防深静脉血栓形成,对