呼吸道感染管理

婴幼儿急性呼吸道感染管理,普洱市妇幼保健院 王建军,什么是急性呼吸道感染呼吸道分为上、下两部分。上呼吸道包括鼻、咽、咽鼓管、会厌、喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、肺泡。小儿患急性呼吸道感染时，许多部位均可受累，感染后可出现多种多样的症状和体征，包括咳嗽、呼吸困难、咽痛、流涕、发热等。,本次授课为便于乡村医生的学习及需要，将急性呼吸道感染分为肺炎和上呼吸道感染两类，这也是乡村医生日常工作中最常见的两个问题。此外，考虑到婴幼儿特别是两个月以内的小婴儿严重感染时，症状不典型，很难做出诊断，因此另列了极重症。,年龄组根据儿童急性呼吸道感染的特征，也便于大家的学习和工作，我们将患儿分成两部分介绍： 两个月至4岁的婴幼儿 两个月以下的小婴儿,2个月到4岁儿童疾病分类两个月到4岁儿童的疾病可分为4类：极重症、重度肺炎、轻度肺炎、无肺炎（上感）。极重症患儿及易死亡。根据患儿是否有“危险体征”便可确定患儿是否为极重症。,2个月到4岁儿童的危险体征是：不能喝水：此类患儿可能是重症肺炎或毛细支气管炎，可能是败血症，或其他重病。惊厥、嗜睡或不易唤醒。喉喘鸣：吸气性喉鸣，可能存在喉炎、喉头水肿，有生命危险（此症状需与先天性喉鸣相鉴别）。严重营养不良：严重营养不良的患儿具有发展成肺炎并死于肺炎的高危因素，另外，临床表现有时不典型。,极重症：一个患儿出现任何一种危险体征便为极重症。患极重症的患儿病情危险，应立即送医院治疗。,如果未发现危险体征，第二步，根据检查结果判断小儿是否患有重度肺炎、轻度肺炎、无肺炎（上感）,重度肺炎：如果一个患儿出现胸凹陷，即可诊断为重度肺炎。,一个有胸凹陷的患儿通常患有重度肺炎。由于肺组织弹性差，患儿用力吸气就出现胸凹陷。出现胸凹陷并不一定伴有呼吸增快。如果患儿疲乏同时需要很大力气才能扩张肺部时，呼吸频率就会减少。所以，胸凹陷可能是重度肺炎的唯一体征。一个有胸凹陷的患儿由肺炎致死的危险性比无此征、仅有呼吸增快要大得多。,但是，需要注意，有胸凹陷患儿伴有反复发作的喘鸣通常不是重度肺炎，而是支气管哮喘。支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，这种气道炎症使易感患者对各种激发因子具有气道高反应，并可引起气道缩窄。表现为反复发作的喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状。哮喘的病理生理及治疗与重度肺炎的治疗不尽相同，需要鉴别。,重度肺炎的治疗患儿应立即送医院治疗可以给首剂抗生素如有发热或喘鸣，则应对症处理。,轻度肺炎患儿如有呼吸增快而无胸凹陷（2个月12个月儿童50次/分，1岁4岁儿童40次/分者），可诊断为轻度肺炎。,轻度肺炎的治疗可以在家用抗生素治疗。必须指导家长学会观察病情，何时复诊，如何用药。建议家长在两天后带患儿复诊（48小时），期间若有病情变化要提前复诊。,无肺炎（上呼吸道感染）患儿无胸凹陷，无呼吸增快（212个月50次/分，14岁40次/分），诊断为无肺炎（上感）。,无肺炎（上感）的治疗主要是指导母亲家庭护理。不用抗生素：90%以上的上感均为病毒感染，抗生素并不能缓解症状，也不能阻止感冒向肺炎发展。虽不用抗生素，但一定要教会家长观察是否有肺炎症状（如呼吸增快等），一旦有病情变化应立即复诊。,一般来说，病毒感染引起的上感，患儿大都可在12周内痊愈，但是，患慢性咳嗽（超过15天以上）时，需要排除其他疾病，如结核、过敏性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）、百日咳或其他问题，此时需要做进一步检查。,2个月小婴儿的疾病分类小婴儿有自己的特点，年龄小，病情变化快，不易出现肺炎的咳嗽症状，而常常仅有一些非特异性体征，如不吃奶，发热或体温不升。小婴儿轻度的胸凹陷是正常的，因为他们的胸壁骨骼相对柔软。,2个月以下小婴儿只有出现严重的胸凹陷才可定为重度肺炎。2个月以下小婴儿只有在呼吸60次/分次才属于呼吸增快2个月小婴儿任何肺炎均被视为“重症”，不能在家治疗，而应立即送往医院。,小婴儿极重症的判定：小婴儿出现任何一个危险体征可能已患了极重症，病情危重，且很难区别各种感染，如肺炎，败血症等。但是，这种区别并不无必要，关键是你一定要能识别什么是危险体征并意识到此婴儿患有极重症。,小婴儿的危险体征包括以下两类：有些体征对婴幼儿（2个月4岁）和小婴儿来说都是危险体征，它们是：惊厥或嗜睡：可能发生了缺氧、败血症或脑膜炎；安静时喉喘鸣：在小婴儿中由感染引起的喉鸣较少见， 但是如果在安静时发生喉喘鸣，则应考虑危险体征。,但是有些体征对小婴儿来说是危险体征而对大年龄组则不一定是，这些是：喂奶困难: 吃奶量减少，不及平时的一半；发热或体温不升：可以是严重感染的唯一表现；喘鸣：常与缺氧有关。,小婴儿极重症的治疗：立即送往医院治疗保暖给以首剂抗生素,小婴儿肺炎的判定如果小婴儿无危险体征，就需要判定他是否换有重度肺炎或无肺炎（上感）。注意，在小婴儿分类中没有轻度肺炎，因为小婴儿可以迅速发病和死亡，因此，任何有肺炎体征的小婴儿均属于“重度肺炎”。,一个小婴儿如有呼吸增快（60次/分），或明显的胸凹陷，就是重度肺炎。切记：小婴儿一般比大年龄儿童呼吸频率快，健康的小婴儿呼吸次数通常50次/分，如果小婴儿的呼吸在60次/分以上，定为呼吸增快。,小婴儿重度肺炎的治疗：立即送往医院：不能推荐家庭治疗。首剂抗生素保暖很重要：体温过低会促进婴儿死亡，最好是包裹好之后紧贴妈妈的怀中。,无肺炎（上感）无呼吸增快（60次/分），无胸凹陷及其他危险体征的小婴儿属无肺炎（上感）,无肺炎（上感）的治疗：如果小婴儿无肺炎体征，可在家中治疗，不用抗生素保暖继续母乳喂养若有鼻腔堵塞影响喂哺时需清洁鼻腔,小婴儿发病迅速，若出现以下情况，应立即送医院：病情恶化呼吸困难哺乳困难,肺炎抗感染治疗：根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素等；金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选笨唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸钾；大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）：替卡西林克拉维酸卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸钾肺炎支原体和衣原体：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。,用药时间一般应在体温正常后5-7天，症状体征消失后3天停药。支原体肺炎致少使用抗生素2-3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周。,如何数呼吸请母亲掀起患儿的上衣，观察患儿胸或腹部的呼吸运动。计数前患儿应是安静状态，计数时间必须满一分钟。小婴儿呼吸频率不稳定，偶尔会有数秒钟的间歇，随之有一非常快的呼吸阶段，这就是为什么一定要数满一分钟的原因。,如果每分钟呼吸少于60次，则该小婴儿没有呼吸增快；如果第一次呼吸频率超过60次，则需稍等片刻后再重新计数，并且以第二次呼吸次数为准。计数呼吸时，应该除外影响呼吸增快的因素，如发