女性尿失禁与TVTadjust吊带讲座

女性压力性尿失禁与TVT-adjust吊带系统的应用,泌尿外科孙荣生,尿失禁（Urinary incontinence，UI）概念,国际尿控学会(International Continence Society,ICS)的定义，尿失禁（UI）是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。,尿失禁(UI)分类,压力性尿失禁（ Stress urinary incontinence，SUI ）急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）混合型尿失禁（Mix urinary incontinence，MUI）充盈性尿失禁(Outflow urinary incontinence)不稳定尿道（Unstabal urethra）真性尿失禁或完全性尿道关闭功能不全（Completely incompetent of urethral closure mechanism）反射性尿失禁（Reflex urinary incontinence ）,女性常见的尿失禁类型,压力性尿失禁（ Stress urinary incontinence，SUI ）急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）混合型尿失禁（Mix urinary incontinence，MUI）,压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是因腹内压增高、直立或行走时，由于尿道括约肌弛缓和无力形成的尿液不随意地流出的疾病。,急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）是当有强烈的尿意时不能由意志控制而尿液经尿道流出。急迫性尿失禁只是膀胱过度活动症的严重表现，这类尿失禁的特点是先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁。咳嗽、喷嚏或增加腹压可诱发其发生，容易与压力性尿失禁相混淆。,混合性尿失禁（Mix urinary incontinence，MUI）是指腹压突然增加和尿急时均有尿不自主流出。,女性各型尿失禁分布,SUI-压力性尿失禁,UUI-急迫性尿失禁,MUI-混合性尿失禁,Epincont研究调查了27936个女性，6879（25）有尿失禁，3未报告类型,中国女性尿失禁状况,中国成年女性UI、SUI、UUI和MUI患病率分别30.9 % 、18.9%、2.6 %和9.4中国成年女性SUI、UUI和MUI构成比是61、8%、31,尿失禁的在女性群体中患病率较高（25-30%），而最多见的尿失禁类型为压力性尿失禁（构成比50-61%）。,认识、治疗状况,就诊率极低 国外：不同地区就诊率为25-50% 中重度患者就诊率小于50%国内：中国5年就诊率仅7.9% 患者缺乏医学常识、害羞 医生缺乏认知,冰山一角,原因,我们为什么要关注这个话题,尿失禁严重影响女性患者的生活质量1、生理影响：异味、尿性皮炎、泌尿系感染2、心理影响：尴尬和心情沮丧3、社会影响：社交活动、体育活动和体力劳动均受限4、经济影响：重症患者使用卫生尿垫，甚至尿裤，日常花费增加 美国1993年的统计每年尿失禁者的花费约1亿6千4百万美元，2000年约195亿美元，超过冠状动脉搭桥和肾移植两项花费总和。,目前全球范围内对尿失禁认识程度较差，就诊率低，我国更是不大关注尿失禁问题。大力宣传压力性尿失禁的知识，提高全社会女性对压力性尿失禁的认识，提供指导和帮助。本着早发现、早就医、早诊治的原则，改善国内现状，让更多女性患者摆脱压力性尿失禁带来的不便与痛苦。,压力性尿失禁的发病因素：年龄、肥胖、妊娠与分娩,此外，绝经和雌激素水平、盆腔手术、慢性盆腔疼痛及盆腔脏器脱垂、饮食生活方式等因素也影响压力性尿失禁的发病。,正常女性膀胱尿道解剖,外括约肌：近端三分之一括约肌完整包绕尿道中部肌纤维包绕尿道前方并向两侧延续到阴道壁（尿道逼尿肌）远端肌纤维包绕尿道和阴道，被称作尿道阴道括约肌,尿道冠状面，肥厚的含有血管的固有层起封闭尿道的作用。其外有纵行平滑肌包绕。,SUI的传统解剖学机制,腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD)两者皆有,传统解剖学机制的局限,许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态。按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期效果并不理想。,吊床理论（DeLancy，1994）,DeLancy（1994）利用解剖标本模拟腹压增加时，发现尿道被压紧在一种吊床样的肌肉筋膜层上。尿道与阴道前壁紧密相连，这两个结构与肛提肌复合体及盆筋膜弓形腱（ATFP）的连接决定了尿道的稳定性。,压力性尿失禁的诊断 ：,1、病史：a、漏尿情况，如咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物、跑跳、快速行走等。b、排尿日记（2天）了解尿失禁频率及严重程度。c、是否存在急迫性尿失禁，如果存在且症状较重应先控制急迫性尿失禁。,诊 断 ：,2、体格检查：A、诱发实验B、抬举实验C、注意有无盆腔脏器的脱垂,主要为阴道前壁脱垂。D、Q-tip (正常15,异常30),诊 断 ：,3、尿动力学检查：评价膀胱功能、有无梗阻和漏尿点腹压，注明有无盆腔脏器脱垂。,程度诊断 ：,a、ICI-Q-SF（尿失禁问卷简表) b、Pad实验(在咳嗽漏尿试验无遗尿时进行)Gullen标准分为4度：I度：咳嗽等突然增加腹压时，偶尔出现尿失禁；II度：每次咳嗽屏气或用力均出现尿失禁；度：行走、站立即有尿失禁；IV度：卧床也有尿失禁。,国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）,压力性尿失禁的鉴别诊断,急迫性尿失禁混合性尿失禁充溢性尿失禁功能性尿失禁膀胱阴道（输尿管）瘘等,治疗方法,手术治疗方法的变化,1950-1990Kelly PlicationNeedle SuspensionBurchAutologous Sling,1990sTVTRetropubic,2003-TVTObturatorTOT,?,折叠缝合尿道和膀胱后壁与阴道间的筋膜，加强尿道和膀胱颈后壁的支持作用，缩小尿道内径。治愈率：30%-60%（术后3个月1年）,阴道前壁修补术(Kelly Operation),耻骨后膀胱尿道悬吊术,遵循两个基本原则：（1）缝合膀胱颈部两旁的阴道组织，提高膀胱尿道交接处。（2）缝合在相对持久的结构。治愈率：85%97%经腹或腹腔镜（MMK术式、 Burch术式） 缝针法（Pereyra术式、Gittes术式和tamey术式等）,Burch手术（Coopers韧带悬吊术）,Burch术将阴道前壁和膀胱旁组织提高，在两侧使用24根缝线缝合筋膜和阴道壁，将缝线固定到骨盆两侧的耻骨梳韧带（Burch，1961）。Lapitan（2003）回顾了包含33个研究2403例病例，1年的治愈率大约为8590%，在5年时降到70%，在5年后治愈率可能只有1520的下降。,Burch Operation侧面观,Sling Operation（开放吊带手术）,尿道中段悬吊术,无张力阴道吊带术（TVT）原理,Mostwin 等提出，抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内压增高时，尿道处于一个开启状态。如果阴道对尿道的支撑消失，这种尿道的开启状态就容易出现，外科手术则应着重恢复对尿道的支撑 。瑞典医生Ulmsten于1996 年首先推出无张力阴道 the tension - free vaginal tape (TVT) procedure 吊带术。经阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下 方,使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。,The Mid-Urethra Sling PrinciplePetros & Ulmsten “Integral Theory”,吊带术发展历程,TVT-ADJUST,Ulmsten 1995,2012第四代单切口可调节,2006第三代短吊带,Delorme 2001,The Mid-Urethra Sling Operation (耻骨后 vs 经闭孔),耻骨后 vs 经闭孔,插入体内的吊带长度- 23.5cm,插入体内的吊带长度- 16cm,Retropubic Slings (“U” shaped),Obturator Slings(Hammock Shaped),“U” Shape vs. Hammock Shape,F2,F2,Complications,为什么经闭孔?,避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率手术时间更短,经闭孔吊带穿刺组织层次,闭孔外肌,右侧,3大隐静脉 4 and 5股动脉，股静脉. 2长收肌 6 股薄肌1 缝匠肌7 耻骨肌8 短收肌9闭孔外肌,经闭孔手术模拟（穿刺方向由外到内）,1. 设计切开线，以便在阴道前壁和会阴部插入,2.把手柄（手术工具）沿切开线穿过,3. 把吊带挂到手柄的尖端，插入体内,4. 对侧也以同样的方法插入体内,5. 确认吊带悬吊的高度,6. 剪掉多余部分，缝合切口,经闭孔手术模拟（穿刺方向由内到外）,Safety zone of needle insertion,由内向外穿刺的优势,以耻骨下支为标志由内向外穿刺，分离开阴道尿道旁间隙后穿刺针可直接触及耻骨下支，穿刺层次少；而自外向内穿刺仅能靠经验，经过皮肤、皮下、肌肉层较多层次才能至闭孔，不容易靠近耻骨下支及穿入阴道切口，易损伤闭膜管内血管神经。,GYNECARE TVT 系列产品研发历史,51,Evolution of Sling Therapy,Trans-ObturatorSlings,Single IncisionSlings,Trans-ObturatorSingle IncisionAdjustableSlings,1005-38 R06/10,Ajust爱迦 组件,导引器,可调节吊带,柔性探针,1005-38 R06/10,1005-38 R06/10,Ajust爱迦 吊带,缝合连接,管状网片,可调锚栓,固定锚栓,尿道下段平片和管状网片是通过一段聚丙烯纤维连接在一起的。这种独特的缝制连接既保证连接强度，又保证组织能够顺利长入。,1005-38 R06/10,Ajust爱迦 吊带,打开包装时，固定锚栓已预装在导引器上。锚栓夹用于释放和装载锚栓，操作简单，固定力强。锚栓夹由释放杆准确操控，传动稳健。,1005-38 R06/10,Ajust爱迦 导引器,吊带锁位于管状网片内部材质为聚丙烯由柔性探针推至可调锚栓处用于将吊带最终固定在所需位置。,1005-38 R06/10,吊带锁定机制,将锚栓固定在闭孔筋膜和闭孔外肌之间,调整吊带长度和张力,1005-38 R06/10,简单两步，完成置入,吊带长度可保证两侧闭孔的固定所需可完全调节的吊带确保达到最佳放置吊带最小长度为7.5 厘米,1005-38 R06/10,Ajust爱迦的可调性能,“鉴于吊带系统承受的张力不断增加，吊带的锚定系统应该穿过筋膜和肌肉以获得最高的保持力”“Due to the increasing pullout force of the whole complex it seems to be necessary to place the anchors through fascia, muscle and membrane to achieve the highest possible retention force.”,Lenz et. al. Tensile Strength of the Membrane Obturatoria in the Use of Minislings: Abstract # 175 IUGA2 009,1005-38 R06/10,Ajust爱迦的强力固定,导引器的设计基于保证使用安全的角度防止过度插入损伤周围组织。,1005-38 R06/10,Ajust爱迦的安全设计,引导器前端+锚栓的长度约为4.0 厘米,1Raders et. al. Anatomic Considerations for the TVT-Obturator Approach for the Correctionof Female Stress Urinary Incontinence: Abstract #26 AUGS 2005,阴道切口到闭孔筋膜的平均距离= 4.5 厘米 （范围 3.5 - 5.8 厘米）,14具新鲜尸体的解剖数据显示1:,阴道切口到闭孔血管神经束的平均距离= 6.9 厘米 （范围 6.5 - 8.5 厘米）1,1005-38 R06/10,Ajust爱迦的安全设计,1、水分离建立尿道阴道间隙：在阴道和尿道中线注射溶液填充阴道前外侧沟：向耻骨坐骨支方向注射溶液直接向前外侧沟注射溶液，如果需要向更深层次注射,1005-38 R06/10,手术要点,填充阴道前外侧沟的目的：使导引器更易于通过避免误伤尿道粘膜避免吊带的位置离前外侧沟过近,1005-38 R06/10,水分离,2、阴道切口距离尿道外口1厘米处，在前阴道壁正中作1.5厘米切口切口深度要超过阴道粘膜，做到全层切开，保证分离时包括阴道肌层横向分离到坐骨耻骨支，确保分离出大约1.5厘米，足够吊带平整穿过的空间,1005-38 R06/10,3、导引器的置入角度,过高的角度，可能会导致锚栓撞击支耻骨联合下缘导引器进针方向保持在10点和2点方位,正确,错误,1005-38 R06/10,置入导引器，滑入切口，朝向10点钟方向1，推动固定锚栓，直到它略微超过耻骨降支2，平行移动手柄，直到手柄处于对侧。从而推动固定锚栓朝向闭孔，直到它停留在闭孔的内侧3，推动固定锚栓穿过闭孔内肌和闭孔膜,1005-38 R06/10,4、置入固定锚栓,到达适合的深度后，手柄应处于对侧，超过尿道中线放开手柄，确认其所在位置不变,Correct,Incorrect,1005-38 R06/10,5、确认固定锚栓的位置,固定锚栓被正确置入后，中线标记应刚好在切口处或稍微偏离尿道约0.5厘米,错误,Correct,正确,1005-38 R06/10,确认固定锚栓的位置,利用释放杆释放锚栓沿置入路径反向撤出导引器,1005-38 R06/10,6、释放锚栓并取出导引器,撤出导引器后，牵拉尿道下平片确认锚栓正确固定在闭孔上,1005-38 R06/10,7、确认锚栓正确固定,如果导引器撤出后发现锚栓位置不正确：轻拉吊带检测锚栓的固定状况如果锚栓松动或可适当用力取下，而且组织损伤轻微，可以重新装载锚栓再次置入如果拉伸时遇到较大阻力，应该切断吊带以保障周围组织完好可以考虑再次置入另一条吊带,1005-38 R06/10,锚栓未正确放置,将锚栓置入锚栓夹，反向搬动释放杆锁定锚栓正确锁定时应感到和听到轻微的“卡塔”声,1005-38 R06/10,8、装载可调锚栓,置入前确认尿道下平片和可调锚栓之间的管状吊带至少有4厘米确认吊带平展，没有翻转或扭曲重复置入固定锚栓的步骤，在对侧置入可调锚栓,1005-38