-肺栓塞e

肺栓塞,PE,基本概念,肺栓塞（PE）：各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，也是其他疾病的一种严重并发症。 包括：肺血栓栓塞、羊水栓塞综合征、脂肪栓塞、空气栓塞等。 肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,血栓阻塞肺动脉(肺栓塞) 导致远端肺组织坏死(肺梗死),肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。 1015的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。原因： 肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。,基本概念,肺血栓栓塞症（PTE）:是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），最常见于下肢静脉和盆腔静脉。 肺动脉血栓形成：指肺动脉病变基础上原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致。 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,发病概况,发病概况：发病率高，误诊率高，死亡率高，病情凶险。 美国每年约 70 万人患肺栓塞，在临床死亡原因中， 肺栓塞仅次于肿瘤，心肌梗死居第三位。近年来该病有上升趋势，反应了该病的发病率上升，也可能是医务工作者对该病的认识水平提高、临床诊断水平提高漏诊减少。,急性肺血栓栓塞症是内科急症之一，病情凶险； 慢性肺血栓栓塞症主要是由反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早起常无明显的临床表现，但经过数月、数年可引起严重的肺动脉高压，右心衰、全心衰。本次主要讨论肺血栓栓塞症（PTE）,PTE,三大主要因素： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态,危险因素,原发性危险因素 主要由遗传变异引起,APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,常见继发性危险因素,继发性危险因素,外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合征 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管 既往VTE史,安装起搏器 冠脉造影 射频消融术 静脉曲张 高龄 肥胖 吸烟 脱水 激素治疗 血小板异常 高血压 糖尿病 MDS DIC,PNH 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 血栓闭塞性脉管炎 血栓性血小板减少性紫癜 慢性炎性肠病 肠道感染 韦格纳肉芽肿,病理生理,PTE可以发生于单侧，也可以发生于双侧，右肺多于左肺，发生于肺动脉主干较少，10%。 所致的病理生理改变及其严重程度受多种因素影响，包括栓子的大小和数量、多次栓塞的间隔时间、是否存在其他心肺疾患、个体反应差异和血栓溶解的快慢。 轻者几乎可以无任何症状，重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压突然增高心肺排血量突然急剧下降，出现休克、脑血管和冠状血管供血不足，导致晕厥甚至死亡。,病理生理,一.呼吸生理的变化：1.肺泡死腔增大：栓塞的区域无血流灌注，出现有通气无血流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。2.肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止23小时后，活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。表面活性物质减少还可导致肺水肿，损伤肺换气功能。3.通气受限：栓塞致反射性气管痉挛，血栓引起多种活性物质的释放，促使气道痉挛，增加气道阻力，加重呼吸困难。4.V/Q失调：栓塞部位血供减少，未栓部位血流增加形成功能性分流。,病理生理,二.血流动力学改变 血栓进入肺动脉后，通过机械阻塞使肺动脉阻力明显增加。 较大的血栓栓塞还可引起神经反射和生物活性物质的释放，使血管阻力增大，引起肺动脉高压，导致右心衰竭。 同时，血液不能顺利通过肺循环进入左心，左心排血量骤然降低，出现心率加快、血压下降，严重可导致休克、晕厥。,病理生理,三.神经体液介质的变化 新鲜血栓在肺内移动时，引起其表面覆盖的血小板脱颗粒，释放出各种生物活性物质，如：腺嘌呤、肾上腺素、组胺、无羟色胺、缓激肽、纤维蛋白降解产物等。他们可以刺激肺的各种神经受体以及肺血管和气道的受体，从而加重肺动脉高压，血管通透性增加，加重呼吸困难、咳嗽、心率加快等表现。,临床表现 轻重不一，无特异性 轻的基本无临床表现，重的可发生休克，甚至猝死。,症状： PTE三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 1.呼吸困难及气促：为PTE 最常见的症状。常于活动后出现和加重，静息时可缓解或减轻。患者有时主诉在上楼梯、大便时出现胸部“憋闷”，很难得和“劳力性呼吸困难”相鉴别。特别要重视仅表现为呼吸困难的PTE患者。,2. 胸痛 见于大多数肺栓塞患者，包括胸膜炎样胸痛和心绞痛样疼痛。 胸膜炎样胸痛较多见，特点为：咳嗽、深呼吸时疼痛明显加重。他提示应注意有无肺梗死的存在。 心绞痛样胸痛仅见于少数患者，为胸骨后较剧烈的挤压痛，患者难以忍受，向肩背部和胸部放射，酷似心绞痛发作。,3. 咯血 见于约1/3患者，提示肺梗死。多发生在PI后24h之内，常为小量咯血，大咯血少见。,4. 咳嗽 见于1/3患者，多为干咳或有少量白痰。5. 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状，其主要原因是大块肺血栓阻塞50%以上，导致心排血量明显减少，引起脑供血不足。6. 烦躁不安、惊恐、甚至濒死感。7. 腹痛 有时主诉为腹痛，可能为膈肌受到刺激或肠出血所致。8. 其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。,体征,1. 呼吸系统 呼吸急促最常见；发绀；肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音；肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张或胸腔积液时合并其相关体征。,胸片：右膈明显升高(因肺不张),体征,2. 循环系统 主要是肺动脉高压和右心功能不全的体征以及左心心搏量急剧减少的体征。 常见的有：窦速，并可见心律失常如期前收缩、室上性心动过速、房扑、房颤等。半数以上的患者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂；颈静脉充盈或异常搏动；肝颈返流征、下肢肿胀等。严重者出现休克体征。3.其他：发热，多为低热。 可由肺梗死、肺出血、肺不张继发肺部感染引起，也可由下肢血栓性静脉炎引起。,深静脉血栓形成的临床表现,绝大多数PTE血栓来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺血栓栓塞的标志。 因此，在怀疑时，必须注意是否存在深静脉血栓形成的症状和体征。可见患肢肿胀、疼痛、周径增粗皮肤色素沉着。特别是双下肢不对称的肿胀。约半数以上的深静脉血栓形成患者无自觉症状和明显体征。,有症状DVT 20%,实验室和辅助检查,一.血浆D-二聚体（D-dimer） 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤维蛋白溶解过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其浓度升高。 D-dimer对PTE诊断的敏感性高达92%-100%；但其特异性较低，仅为40%-43%，手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死、DIC、以及其他多种疾病都可使D-dimer升高。 由于D-dimer的敏感性很高而特异性很低，用于排除诊断。若其含量低于500ug/l，且临床表现不典型者，可基本排除PTE。对于D-dimer升高，且临床表现提示PTE，应行CT肺血管造影以明确诊断。,二.多排CT肺血管造影,CT用于诊断急性肺血栓栓塞症价值极高。即使单排CT也能够发现段以上肺动脉内的栓子，对于段及段以上的肺动脉血栓栓塞症有确诊价值。最新的多排可以显示第六级肺动脉内的微小血栓。 直接征象：肺血管半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征。 间接征象：肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张，远端血管分支减少或消失、胸腔积液等。 CT扫描同时还可排除肺及肺外的其他疾患，有助于鉴别。 多排CT肺血管造影除了诊断价值较高外，还有无创、迅速、简便等许多优点，已逐步取代肺动脉造影而成为肺血栓栓塞症临床诊断的“金标准”。,肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门,磁共振成像（MRI）,优点：对段以上的肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，避免了注射碘造影剂的缺点，适用于碘过敏者。MRI具有识别新旧血栓的能力，可为确定溶栓方案提供依据。 缺点：现有机器成像时间较长，病情严重的患者难以耐受，且图像质量易受心脏搏动和呼吸影像，图像分辨率不如多排CT。,核素肺通气/灌注扫描,以往为怀疑PTE首选的确诊检查，现已被多排CT所取代，适用于对碘造影剂过敏者。 其结果判定较为复杂，需结合临床。 高度可能征象：至少一个或更多肺叶段局部灌注缺损。,超声心动图,对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象 也可排除部分心血管疾病,胸部X线片,约80%以上可见异常表现。常见异常影像包括：区域性肺血管纹理变细、稀疏、消失，肺野透亮度增加，较大肺动脉分支被堵塞使血流减少。肺野侵润性阴影，常为尖端指向肺门、底面指向胸膜的楔形阴影。也可成带状、球状或不规则阴影。可见右心扩大。1/3患者可见胸腔积液。部分PTE患者胸片完全正常。,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,ECG 几乎所有有症状的PTE都有不同程度的ECG改变，无特异性,可表现为：V1-V4的T波改变和ST段异常。 SI Q T征：I导S波加深，III导出现Q/q波和T波倒置。 还可表现为完全性或不完全性右束支阻滞，肺行P波等。需动态观察，以排除其他心脏疾患。,Blood-gas,当血管床阻塞15%以上就可出现低氧血症。大多数PTE患者PaO280mmHg， 大多数患者有过度通气，造成低碳酸血症，PaCO2下降。部分患者可正常。,肺动脉造影,既往为金标准，现已被多排CT肺血管造影取代。缺点：有创；有发生致命性或严重并发症的可能。,深静脉血栓的辅助检查,由于绝大多数肺血栓栓塞症的血栓来源于深静脉血栓，所以对所有怀疑或诊断PTE的患者均应进行深静脉血栓检查。可选用CT、超声、静脉造影等检查。,其他,WBC可升高，一般不超过15X10*9ESR增快。均无特异性价值。,诊断与鉴别诊断,PTE临床表现缺乏特异性，临床漏诊率很高。漏诊患者与得到及时治疗的患者死亡率增高数倍，因此提高对本病的认识和警惕非常重要。对于存在危险因素，特别是存在多个危险因素的患者，应特别注意。对于出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、或休克等临床表现者，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状者，应首先进行ECG、X线胸片、动脉血气分析、心脏超声、下肢血管等检查。依据这些可以初步疑诊或排除他疾。常规行D-dimer检测，阴性可基本排除PTE。,对于上述检查仍怀疑PTE，应尽快行PTE的确诊检查。首选多排CT肺血管造影。对于确诊PTE的患者应注意查找血栓来源，并寻找可能的危险因素。,依据病情其危险程度分3组,1.低危肺血栓栓塞症：血压正常，无右心功能不全。病死率4%。 2.次大块肺血栓栓塞症：血压正常，但出现右心功能不全。 3.大块肺血栓栓塞症：右心功能不全、出现低血压或休克。即：SBP90mmHg，或较基础血压下降40mmHg以上，持续时间15min以上。住院病死率可高达30%以上。,慢性PTE多出现进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭。心脏超声可见右心室肥厚等慢性肺源性心脏病的改变。,治疗,一. 一般治疗： 本病起病急骤，需做急救处理。1.绝对卧床休息，监测R、BP、HR、ECG、Blood-gas的变化。2.吸氧，低氧血症严重者使用机械通气3.严重胸痛者使用注射吗啡止痛，但休克者禁用。4.注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛。5.抗心衰、抗休克治疗：多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。6.保持大便通畅，通便、药物灌肠，以防止用力大便引起栓子脱落。,溶栓治疗,该疗法是使用药物直接或间接将纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速破坏纤维蛋白，溶解血栓；同时清除、灭活部分凝血因子，阻碍凝血过程，发挥抗凝效应。 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部肺动脉分支的血栓，恢复组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能。是治疗严重肺血栓栓塞症的最重要方法，使用得当可迅速缓解患者症状，挽救生命。 时间窗：一般为14d以内，对于有溶栓指征者宜尽早开始。,溶栓适应症,大块肺血栓栓塞症，其特征：右心功能不全，伴低血压或心源性休克。对于此类患者只要没有禁忌证就应积极、迅速地溶栓。 次大块肺血栓栓塞，其特征：血压正常，但出现右心功能不全。此类患者视具体情况，权衡利弊，做出个体化的决定。 低危险肺血栓栓塞，其特征：血压正常，无右心功能不全，不溶栓。,溶栓禁忌症 绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血。 相对禁忌症： 2w内的大手术、分娩、不能压迫止血部位的血管穿刺； 2m内的缺血性脑卒中； 10d内的胃肠道出血； 15d内的严重创伤； 1m内的神经外科手术或眼科手术； 难以控制的重度高血压； 近期的心肺复苏；妊娠； plt100*10*9； 严重肝肾功能不全；对于致命性大块肺血栓栓塞症，上述绝对禁忌症应视为相对禁忌症。,溶栓治疗的并发症,最主要的并发症是出血，发生率约为5%，其中致死性出血发生率为1%。为减少并发症的发生，应认真选择合适的病例，做好准备工作，规范操作，密切监测。其他副作用：发热、过敏反应、低血压、恶心、肌痛、头痛等。,常用溶栓方案,1.尿激酶：负荷量4400IU/kg，IV10min，随后以2200IU/（kg.h）持续静滴12h。 2.链激酶：负荷量25万IU，IV30min，随后10万IU/h持续静滴24h。 溶栓治疗结束后，应每24h测定一次PT、APTT。当其降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素抗凝治疗。 3.重组纤溶酶原激活剂（rt-PA） 50-100mg持续静脉滴注2h。,抗凝治疗,抗凝治疗是PTE的基础性治疗方法，可以显著的提高患者的生存率，降低血栓栓塞的发生率。抗凝治疗的适应证： 血压正常、无右心功能不全的急性PTE低危组患者应予抗凝治疗。 血压下降、右心功能不全大块PTE患者，应先溶栓，后抗凝