高血压脑出血新进展

高血压性脑出血新进展,自发性、非创伤性颅内出血（ICH） ，是全球范围内致残和致死的重要原因之一，尽管很大程度上是由于缺乏特异性的靶向治疗，但也是由于我们对于ICH 的干预和手术的目标和成功率知之甚少 ，最近的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH 的致残率和致死率，即使没有特异性的治疗方法；确实，综合的医学干预确实对ICH 的死亡率有着直接的影响；让临床医生明白，他们的决策对于ICH 预后的决定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南还旨在提供基于证据的决策框架。,2010 ICH 指南,ICH 是一种急症，ICH 的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分，一组研究显示，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75% ；另外，在进入医院的第一个小时内，15% 的患者GCS 下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了强力医学干预的必要性。,ICH的急诊诊断和评估及病因,概 述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。,诱 因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。,病 理,动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称。,局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏 HB分解 神经毒作用脑出血 血肿分解 铁离子 炎性细胞侵润 WBC活化 血肿周边区CBF 神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿 占位效应 脑移位 脑疝 死亡 MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,脑出血的两大病理基础,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。,解 剖,高血压脑出血的部位以壳核区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。,大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑 桥脑出血：占10% 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发 小脑出血 ：小于10脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,壳核出血,壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,以50岁以上的高血压患者多见，男多于女，可有脑出血或脑梗塞发作史 多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。 通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状发病时血压明显高于平时血压上述症状体征可在数小时内发展至高峰,诊断（一）一般性诊断,1.临床特点(1)多在动态下急性起病；(2)突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。2.辅助检查(1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。,诊断（一）一般性诊断,2.辅助检查(2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI(3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查(4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。,出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下：出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点,1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。（3）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。,诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点,2.丘脑出血:约占20%(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。(4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。(5)眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点,3.脑干出血:约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极罕见。脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较小时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。,诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点,4.脑叶出血：约占5%-10%(1)额叶出血：.前额痛、呕吐、痫性发作较多见； .对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； .优势半球出血时可出现运动性失语。(2)顶叶出血：.偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； .双侧下象限盲； .优势半球出血时可出现混合性失语。(3)颞叶出血：.表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪； .对侧上象限盲； .优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语； .可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。(4)枕叶出血：.对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑朦和视物变形； .多无肢体瘫痪。,诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点,5.脑室出血：约占3%-5%（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状和体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定诊断。,鉴别诊断, 脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。 高血压脑病 为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。,治疗（根据中国脑血管病防治指南）,（一）急性脑出血的内科治疗1.一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2-4周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO250mmHg）的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药，便秘者可选用缓泻剂。（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。,治疗（根据中国脑血管病防治指南）,2.调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定，一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。,建议：,脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节。,急性脑出血治疗推荐意见,颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)。,急性脑出血治疗推荐意见,血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见rFVIIa可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，C级证据)。,外科手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。,在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,手术适应症,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑级患者最适宜手术治疗级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者。,手术时机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。,手术方法,开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科,开颅血肿清除术,手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。,穿刺吸除血肿,利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以6575为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施,经外侧裂入路显微外科技术,手术方式：运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。,锁孔微创血肿清除技术,手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上。颅骨钻孔后扩大骨窗直径在2.5-3cm左右。采用长约4-5cm的直切口。切口根据CT定位于距血肿最近处，并避开脑皮层功能区及富血管区。,术后处理,1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。,术后护理,1、绝对卧床，使头部抬高15松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大