肺栓塞的综合治疗

肺栓塞的综合治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科,1,急性肺栓塞溶栓处理流程建议 Circulation2011;123:1788,不同类别PE的治疗,无右室高负荷的次大面积肺栓塞（低危组),右室高负荷的次大面积肺栓塞（生化标记物或超声异常）,收缩压15min,肝素抗凝,肝素抗凝,肝素抗凝,评估病情严重程度进展的证据和使用纤溶治疗的益处,1 .休克或者呼吸衰竭的证据收缩压1.0, 或呼吸困难（SaO28，或者意识障碍，或痛苦表情）2. 中、重度右室高负荷的证据右心功能不全（右室运动减低或右室收缩压40mmHg）或生化标记物升高（肌钙蛋白在临界水平以上，BNP100pg/ml,pro-BNP900pg/ml,无溶栓禁忌证,阿普替酶100mg静脉注射持续2h以上,2,一.肺栓塞（PE）的溶栓治疗,3,Efficacy and Safety of Low Dose Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator for the Treatment of Acute Pulmonary Thromboembolism A Randomized, Multicenter, Controlled TrialChen Wang,Zhenguo Zhai,Yuanhua Yang,et al.,CHEST 2010 ; 137(2):254262,4,研究方法 前瞻性、多中心及随机化研究，入选急性PE病人118例对象（1）血流动力学不稳定或心源性休克的PE；（2）解剖学上大面积PE：CTPA证实2个肺叶血管阻塞或肺通气-灌注核素扫描提示7个肺段灌注缺损并结合UCG提示RVDs和PAH,CHEST 2010 ; 137(2):254262,5,实验分组随机分成组织纤溶酶原激活物（rt-PA）低剂量组 50mg/2h(n=65)高剂量组100mg/2h(n=53),CHEST 2010 ; 137(2):254262,6,结果（1）两组病人治疗后均有RVD、肺灌注缺损和肺动脉阻塞的显著改善（2）因PE或出血死亡病人，低剂量组1例（2%）高剂量组3例（6%） (3) 低剂量组有较低出血发生率的趋势（3%vs10%），特别是病人体重2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,35,Eur Heart J 2008;29:2276-315,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月如果急性肺栓塞（3.43.8患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者，应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程,36,Circulation 2011;123:1788-830,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（,A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（,A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝（,A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（,C）,37,Eur Heart J 2008;29:2276-315,肺栓塞特例,孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性预测价值在妊娠时更低所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝（因其不透过胎盘），妊娠初期及最后3个月不建议用VKA抗凝，妊娠中期谨慎使用，但妊娠结束后可使用VKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月，哺乳期妇女也可应用,38,Eur Heart J 2008;29:2276-315,肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是VTE及PE的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗,肺栓塞特例,39,Eur Heart J 2008;29:2276-315,Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary EmbolismThe EINSTEINPE Investigators*,N Engl J Med 2012;366:1287-97,40,N Engl J Med 2012;366:1287-97,41,N Engl J Med 2012;366:1287-97,42,N Engl J Med 2012;366:1287-97,P=0.003,43,结论 在PE的起始和长期抗凝治疗中，利伐沙班的疗效不劣于标准的治疗方案，但其大出血发生率显著低于后者，说明其安全性更好,44,N Engl J Med 2012;366:1287-97,三.外科血栓清除术导管取栓和碎栓的建议1.取决于当地的专家，对于溶栓禁忌的急性PE者，无论是导管取栓还是外科清除术都是合理的（a，C）2.溶栓后的急性PE患者病情仍不稳定，实施导管取栓术或外科清除术是合理的（ a，C）,Circulation 2011;123:1788-830,四.下腔静脉（IVC）滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者（ ,C ）充分抗凝治疗后肺栓塞复发者(a,C)急性PE合并心肺储备能力较差包括大面积PE的患者(b,C) 因IVC滤器减少PE复发率，但却增加了DVT复发率。因此， IVC滤器放置不应作为急性PE的抗凝和全身溶栓治疗的常规辅助治疗措施（,C）,46,Circulation 2011;123:1788-830,五. CTEPH药物治疗和肺动脉内膜剥脱手术的建议1.对有客观证据证明存在CTEPH的病人，即使症状轻微，亦应快速行肺动脉内膜剥脱手术评估（，B）2.对于PAH(WHO , 型）有客观证据证明存在CTEPH患者，特定药物治疗不能替代肺动脉内膜剥脱术，也不能延迟手术评估（，B）,47,Circulation 2011;123:1788-830,小结1.所有急性PE病人均必需接受抗凝治疗，除非有禁忌证2.溶栓治疗适用于大面积急性PE, 小剂量rt-PA 是中国人的合适溶栓剂量。次大面积急性PE伴血流动力学稳定的患者是否溶栓？目前有一些小样本临床研究证实低剂量rt-PA溶栓治疗是安全有效的，能够显著降低肺动脉压力。PEITHO trial 研究结论：溶栓治疗要非常谨慎地应用于血流