第四节+肺炎

第四节 肺 炎 Pneumonia,吕春仙临床系内科教研室,教学目标与要求,重点与难点,肺炎（Pneumonia）,是由不同病原体及其他因素（如吸入羊水、油类及过敏反应）等所引起的肺部炎症临床表现以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为特征,肺炎分类方法,1病理分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎等2病因分类病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等 3病程分类急性肺炎、 迁延性肺炎、慢性肺炎,肺炎分类方法,4病情分类轻症肺炎、重症肺炎5临床表现典型与否分类 典型性肺炎、非典型性肺炎6发生肺炎的地点进行分类社区获得性肺炎、院内获得性肺炎,概述,婴幼儿多见,我国小儿重点防治四大疾病之一易患因素营养不良、 VitD缺乏性佝偻病先天性心脏病、低出生体重儿,一、支气管肺炎(Bronchopneumonia ),病 因,1.细菌 发展中国家以细菌为主，以肺炎链球菌多见2.病毒 发达国家以病毒为主，有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒3.肺炎支原体、衣原体及流感嗜血杆菌有增多趋势4.诱因 营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等或免疫缺陷者易发生,病理生理,病理生理改变示意图,支气管黏膜充血水肿,病 原 体,肺泡壁充血水肿、肺泡内充满炎性渗出物,毒素,毒血症,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,肺气肿肺不张,换气功能障碍,缺氧CO2潴留,呼吸功能不全循环系统改变神经系统改变消化系统改变酸碱平衡紊乱全身中毒症状,支气管炎症水肿,病理生理1,管腔狭窄肺泡渗出通气换气障碍,低氧血症 发绀呼吸心率 每分通气量呼吸深度 鼻扇、三凹征,低氧血症高碳酸血症呼吸衰竭,多器官功能衰竭,病理生理2 (循环系统),微循环障碍,缺O2,肺小A反射性收缩,肺A高压,病原体/毒素,中毒性心肌炎,右心负担重心衰,病理生理3,中枢神经系统消化系统水电解质和酸碱平衡失调,颅内压增高，脑水肿胃肠功能紊乱，中毒性肠麻痹，消化道出血混合性酸中毒低钠血症等,临床表现,仅为呼吸系统症状和相应肺部体征 1.症状 发热:热型不定，大多为不规则热咳嗽：早期 刺激性干咳，较频繁 极期 咳嗽减轻 恢复期 有痰咳嗽,（一）轻症肺炎,临床表现,仅为呼吸系统症状和相应肺部体征 1.症状 气促：多在发热咳嗽后出现全身中毒症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安轻度腹泻等,（一）轻症肺炎,临床表现,仅为呼吸系统症状和相应肺部体征 2.体征 1）呼吸增快：4080次/分，可见鼻翼扇动、三凹征2）发绀：口周鼻唇沟、指趾末端2）肺部啰音：早期仅有粗糙的呼吸音，后可闻及固定的中细湿啰音,（一）轻症肺炎,临床表现,1.呼吸系统症状加重 2.循环系统 心肌炎、心力衰竭3.神经系统 轻度烦躁或嗜睡，重者中毒 性脑病4.消化系统 轻者呕吐或腹泻，重者中毒 性肠麻痹 5.休克及DIC 血压下降、四肢厥冷、脉搏细数,（二）重症肺炎,心 肌 炎：,（二）重症肺炎（循环系统),心音低钝、心率不齐ECG示ST段下移和T波低平、倒置,面色苍白、心动过速,临床表现,（二）重症肺炎( 循环系统),呼吸突然加快，60次/分心率突然180次/分骤发烦躁不安、发绀、面色灰心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿，水肿具有前5项即可诊断,心力衰竭,临床表现,（二）重症肺炎（神经系统),临床表现,中毒性脑病：烦躁、嗜睡，凝,视；球结膜水肿、前囟隆起；,昏睡、昏迷、惊厥；瞳孔改变,呼吸变化；脑膜刺激征,（二）重症肺炎( 消化系统),临床表现,轻症：胃纳差、吐泻、腹胀等,重症：中毒性肠麻痹，肠鸣音消失,消化道出血呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便,并发症,金黄色葡萄球菌感染多见，革兰阴性杆菌次之,1.脓胸2.脓气胸3.肺大泡,1、脓胸： 症状：高热不退，呼吸困难加重 体征：语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊呼吸音减弱,并发症,2、脓气胸： 肺边缘的脓肿破裂并与肺泡或小气管相通，以致脓液和气体都进入胸膜腔造成脓胸 症状：突然呼吸困难加剧，剧烈咳 嗽，烦躁不安，发绀 体征：叩诊积液上方呈鼓音 听诊呼吸音明显减弱或消失,并发症,脓气胸,3、肺大泡： 细支气管因炎症肿胀渗出，形成部分活瓣性阻塞，气体进的多、出的少或只进不出，导致肺泡扩张、破裂而形成肺大泡,并发症,肺大泡,辅助检查,1.外周血检查,细菌性肺炎,病毒性肺炎,细菌感染,（1）白细胞计数,WBC/N,WBC正常或偏低,（2）C反应蛋白（CRP）,辅助检查,2.病原学检查,（1）病原体的培养与分离（2）快速病原学诊断技术 （3）其他 1）冷凝集试验 肺炎支原体过筛试验 2）鲎珠溶解物试验 G-菌内毒素,辅助检查,3.X线检查,早期：肺纹理增粗以后：小斑片状阴影，沿支气管分布 以双肺下野、中内带及心隔区多,可伴有,肺不张或肺气肿胸腔积液、脓胸脓气胸肺大泡,辅助检查,3.X线检查,支气管肺炎,大叶性肺炎,辅助检查,3.X线检查,金黄色葡萄球菌肺炎,肺大泡,脓胸,辅助检查,3.X线检查,脓气胸,诊 断,1临床诊断发热+咳嗽+ 呼吸急促+肺部有较固定的中细湿啰音+X线2病情诊断轻症、重症3病原诊断,鉴别诊断,1急性支气管炎2肺结核3支气管异物,鉴别诊断,1急性支气管炎,共同点：发热、咳嗽、肺部罗音不同点（罗音）：,支炎：大中水泡音为主，易变,无缺O2征,肺炎：中小水泡音为主，固定,可有缺O2征,2.肺结核,共同点：发热、咳嗽、肺部细湿罗音（粟粒TB）不同点：,肺TB：肺部罗音常不明显，有TB接触史,PPD阳性，结核抗体阳性,胸片：粟粒影，或/和肺门影增浓,肺炎：肺部细湿罗音明显,鉴别诊断,肺结核（原发综合征）,64,肺结核,65,3.支气管异物,共同点：异物继发感染后有发热、咳嗽,肺部湿罗音,不同点： 异物：呛咳、异物吸入史,X线：肺气肿、肺不张肺炎：无异物吸入史X线：肺部小斑片影必要时行支纤镜检查,鉴别诊断,治 疗,治疗原则控制炎症、改善通气功能、防止和治疗并发症（一）一般治疗护理、营养,1.抗生素治疗,（1）使用原则,治 疗,（二）抗感染治疗,（2）选药原则,（3）用药时间,2.抗病毒治疗,利巴韦林、-干扰素,肺炎首选青霉素,肺炎链球菌 PG金葡菌苯唑青霉素、万古霉素、利福平流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌阿莫西林+舒巴坦大肠杆菌、肺炎杆菌-头孢支原体、衣原体 罗红霉素、阿奇霉素,治 疗,治 疗,（三）对症治疗 1.氧疗 凡有缺氧表现，应给予吸氧2.气道管理1）保持呼吸道通畅 2）支气管解痉剂 3）雾化吸入4）保证液体摄入量,治 疗,（三）对症治疗 3.退热与镇静：对乙酰氨基酚等4.腹胀的治疗 低钾血症者及时补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食、胃肠减压，使用酚妥拉明,治 疗,（四）糖皮质激素 应用地塞米松35天适应症： 中毒症状明显 严重喘憋、呼吸衰竭 感染性休克 脑水肿、胸膜有渗出者,治 疗,（五）并发症及并存疾病的治疗 1.心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、快速洋地黄药物、利尿、血管活性药物2.中毒性脑病的治疗纠正缺氧、降颅压、镇静、保护脑细胞 3.并发脓胸和脓气胸者穿刺抽脓、抽气，胸腔闭式引流术4.治疗佝偻病、贫血、营养不良等并存疾病,二、几种不同病原体所致肺炎的特点,1、病毒性肺炎2、细菌性肺炎3、其它微生物所致肺炎,二、几种不同病原体所致肺炎的特点,1、病毒性肺炎,巨细胞内的粉红色圆形胞浆内包涵体,（1）呼吸道合胞病毒肺炎多见于2岁内，尤其6个月,毛细支气管炎,1. 咳嗽, 低中度热, 喘憋突出,中毒症状不重.,1、病毒性肺炎,2. R,双肺多量哮鸣音, 呼气性喘鸣,肺底细湿啰音, 肺部体征出现早.,3. 胸片: 肺气肿, 肺不张,（1）呼吸道合胞病毒肺炎,喘憋性肺炎,1.症状同上, 中毒症状严重,1、病毒性肺炎,2.胸片: 条状阴影增深, 或网状阴影,伴有小点状致密影,80,（2）腺病毒肺炎,多见6月2岁，病情重，迁延,起病急, 高热, 中毒症状重,咳剧, 可有喘憋, 呼吸,困难, 发绀,可伴消化道、心血管及,神经系统症状,肺部体征出现晚,X线特点:,X线改变早于肺部体征片状阴影或大病灶病灶吸收慢, 需数周或数月,（2）腺病毒肺炎,（1）金葡菌肺炎,多呈驰张高热咳嗽、呻吟、呼吸困难中毒症状严重肺部体征出现早，常见猩红热样皮疹起病急、重、发展快,2、细菌性肺炎,常并发脓胸、脓气胸 X线特点：, 常见侵润阴影，持续时间长 多发肺脓肿、肺大泡、脓气胸,（1）金葡菌肺炎,2、细菌性肺炎,（2）革兰阴性杆菌肺炎起病缓，病情重，中毒症状重,发热、咳嗽、呼吸困难、发绀、休克肺部罗音或实变体征胸部X线表现多样,2、细菌性肺炎,（1）肺炎支原体肺炎,发热，咽痛刺激性咳嗽突出, 或百日咳样咳年长儿可伴胸痛, 肺部体征不明显婴幼儿可有喘憋、呼吸困难、肺罗音多可有全身多系统病变,3、其它微生物所致肺炎,X线征：游走性浸润，X线改变明显, 肺门影增浓 支肺炎改变 间质性肺炎, 均一的实变影,血 MPIgM 1:80,（1）肺炎支原体肺炎,3、其它微生物所致肺炎,六、衣原体肺炎,沙眼衣原体肺炎,13月婴儿，垂直传播,起病慢，流涕、气促、频咳可伴结膜炎，一般无发热,胸片弥漫间质或过度充气改变,或片状阴影,3、其它微生物所致肺炎,（2）衣原体肺炎,肺炎衣原体肺炎,常见学龄儿童，大多轻发病隐匿，体温不高上感症渐退，咳渐重,胸片示: 单侧下叶侵润或广泛肺侵润,