第二章呼吸系统疾病第~节

内科疾病防治,2,第二章 呼吸系统疾病,第一节 概论,肖伟 四川省内江医科学校,1.了解 呼吸系统的结构功能特点2.了解 呼吸系统疾病的常见病因、疾病诊断、防治展望,学习目标,呼吸系统的解剖生理特点呼吸系统疾病的常见病因呼吸系统疾病的诊断呼吸系统疾病的防治进展,主要内容,【呼吸系统的解剖结构】呼吸系统是一个直接与外界相通的开放系统，由呼吸道、肺和胸膜组成,呼吸系统的解剖生理,呼吸系统的解剖结构,呼吸系统的解剖结构,肺的血液供应,左心房,右心室,肺循环交换血管,支气管循环营养血管,双重血液供应,【呼吸系统的生理功能】（一）肺的呼吸功能包括通气与肺换气功能（二）呼吸系统的防御、免疫功能,呼吸系统的解剖生理,呼吸系统疾病的常见病因,（一）病史（二）常见症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等（三）体征,呼吸系统疾病的诊断,（四）实验室和辅助检查1.血液检查2.痰液检查3.抗原皮肤试验4.胸腔积液检查和胸膜活检,呼吸系统疾病的诊断,（四）实验室和辅助检查5.影像学检查6.支气管镜和胸腔镜7.肺活体组织检查8.呼吸功能测定,呼吸系统疾病的诊断,注：VC为肺活量， RV为残气量， TLC为肺总量， FEV1 为第一秒用力呼气容积，FVC为用力肺活量，MMFR 为最大呼气中期流速,阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容积与通气功能的特征性变化,呼吸系统疾病的诊断,容积曲线,正常人、肺气肿和肺纤维化患者在用力吸气和用力呼气时的典型流量-容积曲线,（一）重视烟草危害，预防为主，防治结合（二）发展呼吸危重医学（三）重视呼吸健康（四）重视呼吸细胞分子生物学研究,防治进展,第二节 急性上呼吸道感染,宋玲 云南省昭通卫生学校,1.掌握 急性上呼吸道感染的临床表现和治疗2.熟悉 急性上呼吸道感染的病因、并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、预防3.了解 急性上呼吸道感染的发病机制和病理,学习目标,概述病因发病机制病理临床表现,内容提要,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,内容提要,急性上呼吸道感染简称上感，是指外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称主要病原体是病毒，少数是细菌病情轻、病程短、可自愈，预后良好发病率高，可有严重并发症及传染性，应积极防治,概 述,病毒感染：70%80%由病毒引起，如鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒等 细菌感染：20%30%的为细菌引起，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,病 因,2,受凉气候突变过度劳累降低防御功能,是否发病，取决传播途径人群易感性,发病机制,病 理,普通型,病毒性咽喉炎,疱疹性咽峡炎,咽结膜炎,最常见多为病毒感染鼻部卡他症状为主,咽痒和灼热感声嘶、讲话困难发热,柯萨奇病毒A咽痛发热,发热、咽痛畏光、流泪咽及结膜明显充血,咽扁桃体炎,溶血性链球菌扁桃体肿大发热,临床表现,协助主编,推荐编者,并发症,急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎风湿热肾小球肾炎病毒性心肌炎,实验室和其他检查,血常规 病毒感染：白细胞计数常正常或偏低、淋巴细胞比例升高细菌感染：白细胞计数、中性粒细胞增多、核左移病原学检查：一般无需明确病原学检查细菌培养：可判断细菌类型并做药敏试验以指导临床用药,诊断与鉴别诊断,诊断：根据鼻咽部的症状和体征，结合周围血象可作出临床诊断鉴别诊断流行性感冒 过敏性鼻炎 急性气管-支气管炎 急性传染病如麻疹,治 疗,治疗原则无特效药物，以对症处理为主戒烟、休息、多饮水保持室内空气流通和防治继发细菌感染辅以中医中药治疗,预 防,重点是加强锻炼、增强体质 生活规律、改善营养，避免受凉和劳累流行季节，注意防护，避免到公共场所,第三节 肺炎,宋玲 云南省昭通卫生学校,掌握：肺炎的概念、分类、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防熟悉：肺炎的发病机制、病理、并发症、实验室和其他检查、其他病原体肺炎了解：肺炎的病因,学习目标,概述病因发病机制病理临床表现,内容提要,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,内容提要,概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等多种因素引起，以细菌性肺炎最为常见,概述和分类,分类按解剖部位：大叶性、小叶性、间质性按病因：细菌性、病毒性、其他病原体、过敏性、真菌性等按患病环境社区获得性（CAP） 医院获得性（HAP）,概述和分类,重症肺炎诊断标准,重症肺炎的诊断标准主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎诊断标准,次要标准1.呼吸频率30次/分2.氧合指数（PaO2/FiO2）2503.多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症（BUN7mmol/L）6.白细胞减少（WBC4.0109/L）7.血小板减少（血小板10.0109/L）,重症肺炎诊断标准,次要标准8.低体温（T36）9.低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗,病因 肺炎球菌为革兰染色阳性球菌，多成对排列或短链排列，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎球菌可分为86个血清型。成人致病菌多属19及12型，以第3型毒力最强，儿童则以6、14、19及23型多见,一、肺炎球菌肺炎,致病力是高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用,发病机制,典型病理改变分四期,病 理,青壮年男性多见感冒受凉淋雨,寒战高热T3940 稽留热型全身肌肉酸痛食欲不振,咳嗽咳痰呼吸困难胸痛咯血,急性病容面颊绯红鼻翼扇动皮肤灼热、干燥口鼻周围疱疹呼吸脉搏增快,体征,肺实变征并发症体征,症状,诱因,临床表现,2,一,感染性休克（中毒性肺炎）,其他并发症 胸膜炎、脓胸、心肌炎,并发症,实验室和其他检查,常规检查血液检查 白细胞计数、中性粒细胞增高，有核左移及中毒颗粒年老体弱、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比增高,实验室和其他检查,常规检查痰液检查：痰直接涂片，有革兰染色阳性、带荚膜的双球或链球菌，可初步做出病原诊断血及胸腔积液培养 菌血症，重症肺炎者应做血培养并胸腔积液者应抽取积液行细菌培养,X线检查表现为大片肺叶、肺段高密度阴影或实变阴影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，偶有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征,实验室和其他检查,1,诊断与鉴别诊断,诊断依据病史 全身症状 呼吸系统症状 肺实变征,1,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断肺结核 肺癌 急性肺脓肿 其他病原体肺炎,治 疗,治疗原则尽早使用抗菌药物病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗,治 疗,治疗原则肺炎临床稳定标准为1. T37.8 2.心率100次/分3.呼吸频率24次/分4.血压 收缩压90mmHg5.呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或PaO260mmHg6.能够口服进食7.精神状态正常。若任何一项未达到则继续使用抗菌药,首选青霉素G对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者，可用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等疗程710天，治疗后体温正常72小时和肺炎临床症状稳定后可停用抗生素,抗菌药物治疗,对症支持治疗,卧床休息，多饮水，补充足够热量、蛋白质及维生素密切监测病情变化，防止休克发生剧烈胸痛者，用少量镇痛药如可待因发热患者一般不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误,并发症治疗,感染性休克的治疗 加大抗菌药物剂量尽快抗休克治疗：补充血容量首选低分子右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量；适当应用碱性药纠正酸中毒；血管活性药维持血压；必要时可选用糖皮质激素治疗其他并发症的治疗：胸腔积液、脓胸、心包炎等并发症，应给予相应治疗,概述 是由金黄色葡萄球菌感染所致急性肺化脓性炎症，年老体衰及手术后患者发易发，病死率极高,二、其他病原体肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,1,临床特点起病急骤，毒血症状明显，寒战、高热，多呈弛张热。全身肌肉、关节酸痛，重者可出现周围循环衰竭表现血源性感染者常有皮肤伤口、疖、痈等肺外病灶和中心静脉导管置入或静脉吸毒史早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行,二、其他病原体肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,1,实验室及其他辅助检查血常规：白细胞计数、中性粒细胞明显升高，核左移及中毒颗粒痰和血培养：可检出病原体胸部X线：肺叶或肺段实变阴影，可形成空洞或小叶状浸润，有单个或多个液气囊腔，囊腔的形态、分布具有易变性为本病的重要特征,金黄色葡萄球菌肺炎,1,二、其他病原体肺炎,治疗要点金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率极高，可选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效临床有条件可参考细菌培养和药物敏感试验结果选择抗菌药物,金黄色葡萄球菌肺炎,1,二、其他病原体肺炎,概述 革兰阴性杆菌肺炎是由克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌感染所致的肺炎以克雷伯杆菌感染多见，该菌为医院获得性肺炎的主要致病菌,革兰阴性杆菌肺炎,2,二、其他病原体肺炎,概述 多继发于年老体衰、营养不良或原有支气管、肺部疾病及长期使用大量抗生素和激素患者可通过使用呼吸机、雾化器引起感染。预后差，死亡率高,革兰阴性杆菌肺炎,2,二、其他病原体肺炎,临床特点起病急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰、痰多黏稠，不易咳出克雷伯杆菌肺炎患者痰液多为砖红色胶冻状痰,革兰阴性杆菌肺炎,2,二、其他病原体肺炎,临床特点铜绿假单胞菌肺炎多咳黄绿色脓痰，少数患者咳翠绿色脓痰多呈急性病容、有肺实变征、呼吸音减低或闻及湿啰音,革兰阴性杆菌肺炎,2,二、其他病原体肺炎,实验室及其他辅助检查血常规：白血细胞计数可增高、正常或下降，中性粒细胞一般为增高痰涂片或痰和血培养：有革兰阴性杆菌生长胸部X线：肺段或肺叶实变阴影及多发性蜂窝状脓肿，并可见叶间裂下垂,革兰阴性杆菌肺炎,2,二、其他病原体肺炎,治疗要点可选氨基糖苷类、第二、三代头孢菌素根据药物敏感试验选择药物治疗宜大剂量、联合用药。疗程至少23周,革兰阴性杆菌肺炎,2,二、其他病原体肺炎,概述是由肺炎支原体引起的急性肺部炎症，儿童及青年人多见,肺炎支原体肺炎,3,二、其他病原体肺炎,临床特点起病缓慢，主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌肉酸痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，少量黏痰胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征,肺炎支原体肺炎,3,二、其他病原体肺炎,实验室及其他辅助检查血常规：白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验：滴度大于132有诊断价值。支原体IgM抗体测定阳性可确诊胸部X线：显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，以肺下叶多见，病变常经34周后自行消散吸收,二、其他病原体肺炎,肺炎支原体肺炎,3,治疗首选大环内酯类抗菌药物，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等也可选用喹诺酮类、四环素类抗生素疗程一般为23周,肺炎支原体肺炎,3,二、其他病原体肺炎,是由肺炎衣原体引起的急性炎症，年老体弱、营养不良、COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反复 起病隐袭，症状与支原体肺炎相似，咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准治疗首选红霉素，亦可选用多四环素或克拉霉素疗程均为1421天,肺炎衣原体肺炎,4,二、其他病原体肺炎,概述 是由呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。婴幼儿、老人、原有心肺疾病者易患，病情较重，甚至死亡常见病毒为流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常继发细菌或真菌感染,病毒性肺炎,5,二、其他病原体肺炎,临床特点呼吸道症状较轻，小儿及老年患者症状重，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心衰和呼衰等常无明显的胸部体征,病毒性肺炎,5,二、其他病原体肺炎,实验室及其他辅助检查痰涂片：单核细胞居多痰培养：常无致病细菌生长X线征象：病原体不同亦有不同的特征,病毒性肺炎,5,二、其他病原体肺炎,治疗要点对症治疗为主，休息，保持居室空气流通预防交叉感染，酌情静脉输液及吸氧，保持呼吸道通畅,病毒性肺炎,5,二、其他病原体肺炎,由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植及免疫缺陷病增多，肺真菌病有