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肺炎,第一节 肺炎概述,第三节 葡萄球菌肺炎,第二节 肺炎球菌肺炎,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,第五节 军团菌肺炎,第七节 肺脓肿,第六节 肺炎支原体肺炎,第一节 肺炎概述,Pneumonia,肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。,肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。一、按病因分类1.细菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多见。 （）菌院内感染多见。 厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。3.非典型病原体所致肺炎4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎,分 类,二、按解剖分类,1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征少。,分 类,三、患病环境分类,1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,分 类,返回目录,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP),指在医院外获得的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，也包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP的临床诊断依据,1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2. 发热3. 肺实变体症和（或）湿性罗音4. WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊断,肺部院外感染的病原菌,病原菌 % 病原菌 % 肺炎球菌 4060 肺炎支原体 118 流感杆菌 320 衣原体 05G- 杆菌 637 立克次体属 03金葡菌 210 病毒 415 军团菌属 030 厌氧菌 ,CAP的病原学诊断,CAP病情严重程度的评价,出现下列情况1-2种，建议入院1. 年龄65岁2. 有基础疾病或相关因素3. 体症异常4. 实验室和影像学异常,重 症 肺 炎, 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大50% 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗,经验性抗菌治疗,青壮年无基础疾病的CAP,病 原 体 抗菌药物 肺炎链球菌 青霉素类 肺炎支原体 大环内酯类 肺炎衣原体 复方磺胺甲恶唑 流感嗜血杆菌 多西环素 第一代头孢菌素 新喹诺酮类,老年人或有基础疾病的CAP,病 原 体 抗 菌 药 物 肺炎链球菌 第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 需氧G-杆菌 或联合大环内酯类 金黄色葡萄球菌 新喹诺酮类 卡他莫拉菌,需住院CAP的病原体,肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP),亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia)指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而入院48h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎,HAP的发病机制,1. 细菌进入呼吸道的途径2. 防御机制的破坏 宿主因素 医源性因素,肺部院内感染的病原菌,病 原 菌 % 病 原 菌 %革兰氏阴性杆菌 4050 其 他克雷伯菌属 13肺炎球菌 1020 绿脓杆菌 11 金葡菌 312大肠杆菌 6 军团菌属 310变形杆菌属 6 肠球菌属 12肠杆菌属 6 白念珠菌或其他真菌 3.7沙雷菌属 4 厌氧菌 ,肺部院内感染的病原菌分布（%）,重症HAP的治疗,喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一 抗假单胞菌-内酰胺类 广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 万古霉素（针对MRSA） 当估计真菌感染可能性大时应选用有效 抗真菌药物,HAP抗菌治疗无效的原因,诊断不可靠 病原体清除困难 二重感染或肺外扩散 因药物不良反应，用药受限 系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至 多器官功能衰竭（MOF）,HAP抗菌治疗无效的处理,确立可靠病原学诊断 消除污染源，防止交叉感染 防止其他可能引发或 加重肺损伤的因素,第二节 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占院外获得性肺炎的半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛预后好,概 述,肺炎球菌的特点革兰阳性球菌不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性86个血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病,病 因,肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变,全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下,发病机制,充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解,病 理,大叶性肺炎： 肺叶充血，实变,病 理,大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血,一、症状 1.起病急，前驱症状 2.寒战、高热 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5.气促，发绀 6.其他 胃肠道症状，重症：肠胀气,临床表现,二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹 2.肺部体征 扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮肤黏膜出血点 4.发绀 5.颈强 6.严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状,临床表现,当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者。,并发症,感染性休克渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病,一、血常规 WBC，中性粒细胞80%，核左移， 中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色 三、血培养四、血气分析及血生化检查五、X线检查早期肺充血征象肺纹理增深轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布,辅助检查,辅助检查,症状+体征+X线 1.其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他,诊断和鉴别诊断,（一）抗生素 首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素疗程：14天，或热退后3天 （二）支持疗法 （三）对症治疗（四）并发症处理,治 疗,感染性休克的治疗： 1.补充血容量 2.血管活性药物 3.控制感染 联合、大量、静脉给药 4.糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程 5.纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全,治 疗,返回目录,第三节 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸,特 点,葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定,病 因,化脓、坏死的倾向大易波及胸膜，引起各种并发症易形成肺气囊肿,病 理,临床表现,起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭。,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多,胸部X线及CT检查,治 疗,青霉素：大剂量1000-2000万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素12g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素,返回目录,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶,特 点,最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染,病 因,病 理,病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液,起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征,临床表现,血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠,辅助检查,临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见细菌学检查是唯一的依据,诊 断,治 疗,氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南,返回目录,第五节 军团菌肺炎,Legionaires Pneumnia,是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。,特 点,军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。,病 因,症状,起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状,临床表现,体征,急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征,血液检查,血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常，特别是低钠,实验室检查,痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性,胸部X线检查,单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，12个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿,治 疗,首选大环内酯类药物红霉素12g/d,分4次口服或静脉疗程为23周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-TMP、四环素,返回目录,第六节 肺炎支原体肺炎,是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,特 点,近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。发病前23天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。,症状,大多起病缓慢，潜伏期13周临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程23周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀,临床表现,体征,咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液,血液检查,血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者滴度效价1：32，逐渐升高血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔24周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度持续1：160,胸 片,