肺栓塞与肺梗死的影像学诊断

,2012.10.23,螺旋CT检查的优缺点,增强扫描可以直接显示肺血管,可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损状况。与有创性肺动脉造影对比研究，CT对中央型肺栓塞诊断的敏感性、特异性均为100%。对累及到肺段者，敏感性平均为98%(91%一100%)，特异性平均为97%(78%一100%)。其最大的优点是无创、诊断率高，对急症尤为有价值增强CT检查除碘过敏外几乎没有并发症，可以很好地鉴别出肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治疗(急性肺栓塞作溶栓治疗，慢性中央型肺栓塞作手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法。,CT检查的优缺点,其缺点是不能提供血流动力学资料，此时可参考超声心动图检查评估肺动脉压力;此外，对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚存在困难，核素检查有一定帮助。不过，肺段以下发生栓塞的机会仅占6%，而其临床意义如何还借进一步评价。,MRI检查的优缺点,常 规 采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，对主肺动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。 平扫磁共振血管造影(MRA)包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉同时显示，影响因素多，诊断有一定限度。 采用静脉注射Gd-DTPA增强MRA(采用三维时间飞跃技术)，由于扫描时间长，肺动、静脉同时显影，呼吸、心动伪影，使诊断受到限制。,放射性核素,放射 性 核 素:肺通气/灌注(V/Q)扫描是无创伤性诊断肺栓塞的方法，应用较广泛。 放射性核素检查不能直接显示栓塞的解剖部位及形态，使肺栓塞的诊断受到限制。影响肺动脉血流灌注的因素较多，如胸肺疾患、肺动脉不全梗阻等都是产生假阴性、假阳性的原因。,超声检查,超声检查对于中央型肺栓塞的诊断有一定价值，同时可以评价右心功能、肺动脉压力。 对于急诊患者，可以作为床前筛选检查方法，但其受到检查方法及机器质量限制较大。经超声检查空间分辫率低，诊断敏感性与特异性受到限制，检出率低。 经食管超声心动图检查可以较好探测到主肺动脉和左、右肺动脉，对肺栓塞诊断的敏感性和特异性可达80%一90%。,肺动 脉 造 影,是经股静脉插管作选择性肺动脉造影.表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺失等，在临床诊断上始终是“金标准”，是最终诊断的依据。 但实际上肺动脉造影并未能得到广泛的应用，有创的导管造影检查有6%的并发症，0.5%的死亡率。 对于急性肺栓塞，因患者处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制，合并胸肺疾病可产生假阳性是其缺点。,马赛克征,马赛克征形成原因是细支气管腔阻塞，导致换气不良的肺缺氧，并引起反射性小血管收缩和气体潴留，致受影响区域的肺组织密度降低；而血流重分配到那些正常肺组织区的密度则增高，表现为肺实质内片状高或低密度区。 HRCT肺密度增高区与肺密度减低区夹杂相间呈不规则的补丁状或地图状影，就是马赛克征。螺旋CT显示率明显较低，其虽然可以显示部分肺实质密度减低和血管稀少细小，却不能显示清楚的边缘和地图样改变，因此尚不能称为是马赛克征象,急性肺栓塞的直接征象,血管内充盈缺损：有对比剂增强的肺动脉分支为高密度影像，血栓在血管内形成低密度充盈缺损，血栓引起血管不同程度的狭窄血管完全阻塞：血栓充满血管腔使血管完全阻塞，阻塞端呈杯口状或隆起状截断。,肺栓塞的间接征象,肺野楔形密度增高影（因肺组织疏松，淤积在局部的血液和来自支气管动脉的血液从缺血损伤的毛细血管内大量漏出，进入肺泡腔内，造成出血性梗死，形成高密度影 ）条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管支减少或消失液气胸、纵隔气肿 （肺泡破裂后气体经支气管鞘或沿血管壁进人肺门到达纵隔形成的;支气管、食管破裂形成的 ）,急性肺动脉栓塞平扫异常征象,1、局限性密度增高：可见于主肺动脉及左右肺动脉。肺动脉血栓栓子数天至数周内可发生机化，使血栓成为致密影。密度越高，血栓机化的程度也越高，少数病例可出现钙化，此时，临床溶栓的效果往往较差。国外有作者认为，平扫中心肺动脉内高密度影可为急性肺动脉栓塞的表现，但形成有一段时间，由于栓子回缩，水分减少，血红蛋白浓缩，血栓的CT 值随之增高到50 80 HU。另外，患者血红蛋白压积水平低于正常水平，也是造成血栓密度增高的原因之一。 识别肺动脉腔内的高密度影，可对多层螺旋CT 平扫或增强效果不理想的病例作出肺动脉栓塞的诊断,急性肺动脉栓塞平扫异常征象,2.局限性密度减低：此征象较高密度影少见，主要见于主肺动脉及左右肺动脉内 表现为血栓的密度较周围肺动脉内血液密度低，提示血栓形成时间短，含水分较多，为新鲜血栓。观察局部密度减低更应谨慎，因为扫描时血管的搏动、周围气管干扰形成的假象，增加了局限性密度减低的判别难度。3. 肺动脉高压：表现为主肺动脉、左右肺动脉及叶段肺动脉扩张增粗及形态的异常改变，如果急性肺动脉栓塞发生在左右肺动脉或叶段肺动脉，在肺窗还可观察到肺内肺动脉分支的变细或缺失，形成所谓的“残根征”，有时扩张的肺动脉可呈动脉“ 瘤球样”改变,图1为平扫，示主肺动脉及右肺动脉内条片状、左肺动脉内斑片状密度增高影，增强扫描证实为肺动脉栓塞。图3为平扫，示右肺动脉内斑点状密度增高影，增强扫描证实为肺动脉栓塞,图5为平扫，示右肺动脉内条片状密度减低影，增强扫描证实。图7为平扫示减小窗宽，右肺动脉内栓子显示更清楚，增强扫描（常规窗宽）右肺动脉内栓子显示不清，增加窗宽后被掩盖的栓子被清晰显示。,应注意急性肺动脉栓塞平扫异常CT征象的观察,左肺动脉主干附壁充盈缺损并凸向腔内，溶栓后血栓基本消失,右肺下叶前基底段肺动脉附壁充盈缺损并凹向腔内，溶栓后血栓无明显改变。,右肺动脉主干完全充盈缺损，上叶肺动脉分支未显影，溶栓后血栓基本消失,鉴别诊断,1.,鉴别诊断,初诊时显示右下肺动脉栓塞和胸腔积液，肺窗示右下肺外带多灶实变影，边界模糊。同一病例，溶栓治疗后30d复查原栓塞动脉完全再通，胸腔积液吸收，肺窗显示原实变影未能完全吸收，体积缩小，边界变清楚而诊为PI。,图7老年PE女性，有多年风心二尖瓣狭窄病史，初诊示右下肺外带楔形实变影，边界清楚，密度不均匀，同时见左心房扩张，经抗凝治疗30d后复查CT显示病灶体积明显缩小，边界清楚，诊为PI,鉴别诊断,1 肺真菌感染真菌感染常发生在机体免疫状态异常的情况下，肺部是常见的感染部位。影像学表现为多发局灶性肺实变，病灶内部密度欠均匀，病灶内可见斑点状钙化，可见支气管充气征象，病灶边界欠整齐。大小差异较大，短期复查胸片病灶形态变化快，结合临床免疫功能失常可与肺梗死相鉴别。,