创伤性休克复苏新进展

创伤性休克复苏的新进展,一概述 由于创伤引起疼痛伴有失血、失液、低血容量的一系列症候群。 常见于车祸、刀伤、机器绞伤、高空施工摔伤等。 13是由创伤失血性休克引起死亡。 主要死亡原因往往不是基础疾病,而是由循环功能紊乱、急性的应激状态、伴 SIRS、MODS甚至MOF。 大量输液输血并不能提高创伤性休克的抢救成功率，合理的液体复苏、尽早手术控制出血才是抢救成功的关键。,二、创伤休克的新认识 （一）传统液体复苏 早期进行液体复苏，充分扩容 液体多为葡萄糖液，晶体液及血液制品（如白蛋白，血浆） 血压不能稳定时应用升压药维持 挽救了一部分人的生命，但人们发现这种观点存在明显不足。,（二）液体复苏的新认识 7.5高渗盐水（HS）和6高渗盐右旋糖酐(HSD）的复苏作用 HSD可增强扩容作用； 抑制血小板粘附； 降低血液粘度，改善血液流动性； 抑制中性白细胞粘附，减轻内皮细胞水肿及休克后微循环障碍； 尤其对肺、肾微循环改善明显。,（三）限制性液体复苏 休克分三期： 活动性出血期指受伤到完全止血的阶段； 强制性血管外扣留期血管通透性增高大量血管内液进入组织间全身水肿（l-3d） 血管再充盈期。大量组织间液回吸收入血管内，机体机能逐渐恢复,限制性液体复苏（或延迟复苏） 未有效控制出血，不主张快速、大量输液 彻底止血前给予少量平衡盐液维持基本需要 在手术彻底止血后再行大量补液复苏 通常情况下：Hb大于80g/L不用输血，只输入晶体液，就可达到复苏效果 在活动性出血彻底纠正后，适时地使用胶体（首选大分子量），这不仅有利于复苏时血容量的维持，而且为休克第三期治疗提供有利条件,（四）正压复苏与低压复苏 非控制出血休克病人 大量快速液体复苏可增加血液丢失 引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒 同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位 限制低压复苏非控制性出血休克效果优于积极正压复苏,（五）即刻复苏与延迟复苏 传统观点：低血压立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。 延迟复苏 活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏 未彻底止血前少量的平衡盐液维持基本需要 在手术彻底处理后再进行大量复苏 过早使用血管活性药物或大量液体提升血压,增加死亡率和并发症的危险。,（六）低温复苏与常温复苏 对出血未控制性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度低温（35） 可提高动物的存活时间和72小时存活率 降低血和肝组织中抗氧化物质减少的程度,（七）复苏液体种类的选择 晶体溶液大量补充晶体易引起肺水肿。 高糖血症可加重中枢神经系统损害应避免使用葡萄糖溶液。 HSD抗休克机制：细胞内水分及组织间隙液进入血循环血容量迅速扩充扩张毛细血管降低外周血管阻力和改善微循环。,成份输血红细胞 人类贫血的下限尚未确定，但Hb70gL时仍能维持适当的氧输送 输血与否的因素 失血量及速度 心肺储备能力 心脑肾动脉硬化情况及氧耗量,凝血因子和血小板输注 创伤病人可出现稀释性血小板减少症 大量输血后纤维蛋白原减少 凝血酶原时间延长及Pt减低微血管出血及凝血功能紊乱 补充血小板的适应证：有出血表现或Pt(75-100)109L。 输入新鲜冷冻血浆可纠正微血管出血，多数成人输入2单位新鲜血浆即可达到30凝血因子活性。 冷沉淀物则可试用于纠正特殊因子缺乏。,人工血浆代用品 明胶类 :有琥珀酰明胶和尿素交联明胶，因其分子量较小，半衰期短，适用于短期扩容使用。常用药品为佳乐施（血定安） 右旋糖苷 中分子右旋糖苷dextran70具有扩容维持时效长的特点 低分子右旋糖苷：改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点 大剂量应用还可使血小板聚集明显减弱 推荐使用中分子右旋糖苷1g/Kg，低分子右旋糖苷11.5g/Kg 羟乙基淀粉类 一般红细胞比容不能低于20%，日剂量一般不超过33ml/Kg。,血红蛋白载氧溶液(HBOC)的研究进展在低渗液中红细胞破裂，过滤后提纯出无基质的血红蛋白，通过化学交联产生一个稳定的四联体结构，再经过加热和超滤处理以灭活和去除其中的病毒和其它蛋白质。 具有载氧和扩充血容量的作用，并避免了血红蛋白的肝肾损害等并发症，可减少输血量和血液传染病的发生。 大多数 HBOC的载氧功能是暂时的，但它代谢后的自由铁被机体利用，促进了红细胞的生成。 HBOC在循环中存留时间较短(半衰期为30.1小时)，目前主要原料是牛血。 HBOC的应用前景十分广阔。,三、复苏终点的再认识 传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了探索。 1.乳酸（BL）水平：血清乳酸水平可以反映组织氧供和氧需求平衡情况，其基本情况可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。 乳酸水平升高也与危重病人死亡率和器官衰竭相关 纠正血清乳酸时间对于病人的存活至关重要，24h乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。乳酸水平与24h存活率呈负相关。 目前认为，血清乳酸水平，特别是乳酸恢复时间，是合适的复苏终点。,碱缺失（BD）：碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。黏膜PH：胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但PH仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果PH恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。 组织氧分压、二氧化碳分压及PH：测定组织内氧分压及代谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最直观方法。,四、损伤控制外科（damage control surgery, DCS） 损伤控制（damage control）一词最早源于美国海军，意思是指一般船承受损害和维持完整性的能力。 多发伤病人最严重并发症，也称死亡三连征： 酸中毒pH7.3； 低温T35； 凝血障碍PT50s。,损伤控制外科（DCS）是1983年首先由Stone提出，并逐步建立DCS三阶段原则： 初始简化手术、复苏和确定性手术。 近年来DCS从早期集中于腹部创伤逐渐发展到胸心外科、颅脑外科、血管外科、骨科，特别是严重多发伤的临床收治，有效降低了严重创伤病人的病死率 。,DCS适应征： 并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术 针对ISS评分16分 预计手术时间2h的患者 按损伤控制纳入条件选择实施DCS。,酸中毒pH7.3； 低温T35； 凝血障碍pTT5