脑出血及蛛网膜下腔出血的护理

脑出血病人的护理,二、病因,病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,三、发病机制和病理变化,发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,三、发病机制和病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,四、临床表现,临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,四、临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,四、临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,四、临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,四、临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,四、临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,四、临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,五、辅助检查,血常规WBC增高。,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。,五、辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,五、辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,六、诊断要点,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像,七、治疗要点,治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。,七、治疗要点,控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重,七、治疗要点,控制脑水肿20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。,七、治疗要点,应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。H2RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,八、护理评估,病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查头颅CT或MRI。,九、常用护理诊断,意识障碍与脑出血有关。潜在并发症脑疝。潜在并发症消化道出血。,十、护理目标,意识障碍未进一步加重且神志渐恢复正常。潜在并发症住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处理。,十一、护理措施,意识障碍密切观察病情变化；急性期绝对卧床休息并减少各种刺激；饮食护理；生活护理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用药并加强护理。,十一、护理措施,潜在并发症脑疝密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；加强安全护理以防窒息。潜在并发症消化道出血密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。,十二、护理评价,病人意识障碍无加重且神志渐清晰未发生脑疝和消化道出血或发生时被及时发现并得到有效处理,十三、其他护理诊断,生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。,十四、保健指导,病人及及家属积极配合治疗的重要性情绪对疾病的影响饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响遵医嘱用药的意义定期复诊和及时就诊的指征,蛛网膜下腔出血,一、概 念,珠网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。,二、病因和发病机制,病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。,二、病因和发病机制,发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔,血液,血压骤升和饮酒,三、病 理,颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死,四、临床表现,临床特点可见于各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后23天低到高热。,四、临床表现,并发症再出血蛛网膜下腔出的血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病4W内且尤以第2W最多；症状和体征又复出现或加重；CT和CSF检查提示新的出血。,四、临床表现,并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。,五、实验室及其他检查,头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液（非首选和必检项目） CSF呈血性。脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。,六、诊断要点,三方面资料突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；无局灶性神经缺损体征；CSF呈均匀血性、压力增高；眼底检查见玻璃体膜下出血；CT示珠网膜下腔高密度影像。,七、治疗要点,一般治疗绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。,七、治疗要点,脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。,七、治疗要点,其他疗法腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后2472小时进行。,八、护理评估,病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。实验室及辅助检查头颅CT及CSF变化。,九、常用护理诊断,疼痛与出血致颅内压增高有关。生活自理缺陷与需绝对卧床有关。知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。,十、护理目标,疼痛减轻生活需要得到满足未发生再出血等潜在并发症获得疾病的相关知识并积极配合护理,十一、护理措施,头痛向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；遵医嘱用药并加强护理。生活自理缺陷加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。,十一、护理措施,知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。密切观察病情；及时发现出现的异常并告知医生；准备和抢救和器材和药品。,十二、护理评价,病人舒适感增加病人生活需要得到满足病人住院期间未发生各种并发症病人和家