十二指肠穿孔

护 理 查 房,上消化道穿孔,主持人发言： 上消化道的出血是我科常见疾病，掌握上消化道出血患者的护理尤为重要，此次查房的患者高龄，且既往病史较为复杂，具有代表性，故今天全科室老师一起来讨论此患者的护理。,护理查房,患者36床，郑久英，女，80岁，以“腹痛10小时”为主诉入院。 9月10日凌晨，患者无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量少。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，小便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。,查体：T：36.6，P:124次/分，R：24次/分，BP：137/79。腹肌紧张，全腹压痛，上腹部明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,患者有高血压，冠心病，脑梗塞病史约20年，房颤病史1.5年，两年前因“肠系膜动脉栓塞”来我院治疗。,9.13,14:00 P：155，静推西地兰,9.10,12:31患者入院,9.10,22:05手术,9.11,10:00气管插管拔出,9.11,13:00右锁骨下深静脉穿刺,9.11,23:55发生快速性房颤,9.16,16:00 指导患者口服地高辛,9.12 17:00 BP：169/98，硝酸甘油泵入,病史演变：,9.10 22:05 全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切开+十二指肠穿孔修补+f腹腔置管引流术”，术后，经口气管插管24cm，使用呼吸机，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管5根，皮下负压引流球一个。9.11 10:00气管插管拔出，给予雾化吸入，翻身拍背。9.11 13:00行右锁骨下静脉置管，插入15cm，遵医嘱监测cvp。,9.11 23:55 患者出现快速性房颤，P：126156次/分，喘息明显，遵医嘱氨茶碱泵入，甲强龙静滴。9.12 17:00 BP：169/98 ，遵医嘱给予硝酸甘油。9.13 16:00 P:155次/分，遵医嘱给予西地兰。,患者痰液粘稠，痰鸣音较重，每日给予翻身拍背，雾化吸入，必要时吸痰。 患者来时右侧髋骨处带入二期压疮，右侧肢体偏瘫，建立翻身卡，q2h翻身，给予气垫床，泡沫敷料，等保护性措施。,患者现在意识清楚，但精神较差，生命体征平稳，咳嗽咳痰无力，痰液仍然粘稠。伤口渗出较多，渗出液为草绿色液体。9.22，引流管缝线脱落，管道脱出，医生重新插入引流管，继续引流。 风险评分Y：16，G：29，D：90，DVT：21，Z：20.,1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关3.血栓形成 与长期卧床有关4.管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关5.自理能力缺陷 与患者肢体偏瘫有关6.潜在并发症 出血，猝死等,1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关一般护理：保持适宜的温湿度，病人采取半卧位，有利于呼吸和促进痰液的排出。每日两三次雾化吸入，指导患者家属翻身拍背，指导患者有效咳嗽。患者床头备负压吸引装置，及吸痰用物，密切观察患者面色和痰鸣音，必要时吸痰。,1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关用药护理：遵医嘱应用抗生素，氨溴索，多索茶碱等止咳，祛痰的药物。记录痰液的量和性质。,护理目标：,出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道通畅。,2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关患者带入压疮，且压疮评分达高危，填写压疮上报表。给予悬挂防压疮标志牌，并建立翻身卡，使用R形软垫，气垫床，q2h翻身。使用软枕，软垫，保护身体长期受 压部位，如足踝等部位。移动患者时，全身托起平移，避免 拖，拉，拽的动作。,2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关每日常规床上擦浴两次，保护皮肤清洁干燥，大便后，或有皮肤污染，及时清洁；长期卧床的患者应给予主被动运动，促进血液循环。健康教育：给患者和家属讲解预防压疮的重要性，教会家属正确翻身，绕踝运动的方法，使其参与压疮预防的护理活动。,3.血栓形成 与长期卧床有关悬挂防深静脉血栓标志，班班交接，及时记录。卧位时，抬高下肢。q2h翻身，并作踝泵运动做深呼吸，或吹气球及咳嗽动作。遵医嘱按时使用抗凝药物（低分子肝素钙）。向患者家属讲解血栓的危害，指导患者家属经常活动患者肢体，给予按摩，翻身；注意观察患者肢体水肿情况，观察血栓形成的前兆。,4.管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关悬挂防管路滑脱标志，加强管理，班班交接。妥善固定，并标记各引流管，避免脱出，一旦脱出，不可自行插回。保持引流通畅，避免打折，受压，指导患者家属经常挤捏，防止堵塞。保持伤口清洁，渗液较多时及时更换敷料。观察并记录引流液的色，量，性质。若引流管流出较多血性液体，应及时和医生联系。,5.自理能力缺陷 与肢体偏瘫有关一般护理：保持适宜温湿度，每日23次口腔护理，会阴护理，进行床上擦浴，保持皮肤清洁。密切观察患者表情，了解患者的需求，及时满足其合理需求。指导患者家属进行生活护理，经常活动患者肢体，保持患者清洁舒适。,6.潜在并发症 出血，猝死等出血：监测患者生命体征，面色，尿量等，保持引流管通畅，敷料清洁，及时发现出血征象。猝死：密切观察患者生命体征，及时发现不良征象，准备好抢救用物，遵医嘱及时准确用药。,特殊护理措施1.呼吸机的护理插管前，对患者，家属做好解释安慰工作，使其配合。使用呼吸机时关注患者的生命体征，皮肤黏膜，血气分析等情况，了解缺氧及CO2潴留改善情况气道护理：呼吸机加温加湿， 保系绳死结，气囊充气固定，防止管道 脱落，移位。 关注气道压，痰鸣音，必要时吸痰。,特殊护理措施2.深静脉置管的护理穿刺后，管道接头更换为正压接头。贴膜每周更换，污染，破损时及时更换。冲管注射器采用20ml注射器，每次冲管采用脉冲式方法。指导患者保护管道，防止管道滑脱。,特殊护理措施3.用药护理：洋地黄类药物（西地兰，地高辛）西地兰静推时应缓慢给药，推注速度不宜过快，510分钟。用药前应详细询问服药史，不能和钙剂同用，用药前数患者心率60次/分才可用药。告知患者家属洋地黄类药物的注意事项及中毒反应，及时观察患者用药反应。洋地黄中毒的处理。,特殊护理措施3.用药护理：硝酸甘油告知患者：口服硝酸甘油时只能舌下含服，不可吞服，服药时最好坐位或卧位，避免体位性低血压。,特殊护理措施3.用药护理：低分子肝素钙一般为皮下注射，禁止肌肉注射使用时，全程监测血小板计数，用药后观察有无出血征象，对于高血压，