休克与循环监测

2018/1/20山东省千佛山医院,1,休克与循环监测,山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师,2018/1/20山东省千佛山医院,2,定 义,概 述休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的临床综合征。 休克是病情危重的征象之一，是濒死的一个可逆转阶段，如不及时诊治死亡率极高。,2018/1/20山东省千佛山医院,3,休克的发病机制,2018/1/20山东省千佛山医院,4,休克的发病机制,2018/1/20山东省千佛山医院,5,休克的分类,1.按病因分类2.按严重程度分类3.按血流动力学分类,2018/1/20山东省千佛山医院,6,病因分类,创伤性休克 心源性休克 神经性休克 感染性休克 过敏性休克,2018/1/20山东省千佛山医院,7,严重程度分类,轻度：早期可逆性（代偿性休克）心排出量-儿茶酚胺-微血管收缩中度：晚期可逆性（失代偿性休克）心排出量-血管扩张-失代偿血压重度：难治性休克组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DIC 对补液已无反应,2018/1/20山东省千佛山医院,8,血流动力学分类,低容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 混合性休克,2018/1/20山东省千佛山医院,9,低血容量性休克,常因大量出血或丢失大量体液而发生。如外伤或内脏大量出血，急剧呕吐、腹泻等，都会使毛细血管极度收缩、扩张或出现缺血和淤血，导致有效循环血量锐减，周围循环衰竭。,2018/1/20山东省千佛山医院,10,分布性休克,容量血管扩张后血管内容量相对不足：如严重的大脑或脊髓损伤（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；,2018/1/20山东省千佛山医院,11,心源性休克,因心排血量急剧减少所致.如急性心肌梗塞，严重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等,2018/1/20山东省千佛山医院,12,梗阻性休克,肺动脉栓塞、张力性气胸、心包缩窄或填塞、心瓣膜的狭窄或心室流出道的梗阻等原因使心排出量下降。,2018/1/20山东省千佛山医院,13,休克的病理生理改变,2018/1/20山东省千佛山医院,14,休克时脏器的继发性损害 肺 休克肺 微血栓 缺氧 肺表面活性物质减少肺泡萎缩肺不张 肺内皮C水肿肺泡上皮细胞受损 肾： 肾缺血血管紧张素 肾小球动脉痉挛肾血流 肾血管上皮变性坏死急性肾衰少尿无尿,2018/1/20山东省千佛山医院,15,休克时内脏器官的继发性损害 心： 冠状动脉血流酸中毒心肌缺氧受损 心功能衰竭。缺血缺氧心肌血管微血栓形成 心肌局灶性坏死加重心功能衰竭。 肝： 血流肝细胞缺血、缺氧血液淤滞 肝功衰竭 肝血窦微血栓形成肝小叶中心坏死,2018/1/20山东省千佛山医院,16,休克时内脏器官的继发性损害脑： 低血压脑血灌注 毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管通透性 血浆外渗脑水肿、颅内高压脑血灌注 胃肠道 应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器官功能不全综合征。,2018/1/20山东省千佛山医院,17,休克的临床表现与分期,2018/1/20山东省千佛山医院,18,休克的诊断标准,有诱发休克的病因；意识异常；脉搏细速，100次/分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；收缩压80mmHg；脉压30mmHg、四肢温暖、休克指数=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至8-12cmH2O 休克指数=脉率收缩压,2018/1/20山东省千佛山医院,25,血管活性药物的应用,拟交感神经药 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲肾上腺素 、阿拉明 、肾上腺素 肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类。莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）及东莨菪碱。 应用注意事项：应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他治疗措施。,2018/1/20山东省千佛山医院,26,多巴胺,不同剂量作用不同：低剂量（2-5g/kg/min）主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，使尿量增加；中等剂量（5-10g/kg/ min）兴奋 1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；大剂量（20g/kg/min）主要兴奋受体，体循环阻力增加，血压升高。根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在90mmHg左右、平均动脉压80mmHg左右。必要时加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。,2018/1/20山东省千佛山医院,27,纠正酸中毒,临床上最常用5%碳酸氢钠，一般成人首次125-250ml，静脉滴注或推注，随后视病情而定。根据CO2CP按下列公式补充： 所需补碱量（mmol/L）= 正常CO2CP（25mmol）患者CO2CP（mmol）0.3体重（kg） 首剂使用计算量的1/3-2/3量，以后在2-4小时内依病情而再行补入。根据动脉pH结果确定用量：如pH7.3补碳酸氢钠75 ml、pH7.2补碳酸氢钠150 ml。,2018/1/20山东省千佛山医院,28,其他治疗,肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏性休克 。毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用有心脏扩大及心功能不全；有快速心室率房颤及室上性心动过速抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。,2018/1/20山东省千佛山医院,29,其他治疗,利尿剂尿量25ml/h，表明肾脏灌注不足。持续少尿或无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害。利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。常用速尿，小剂量开始，20-40mg静注，无效可于15分钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使用总量已达1000mg。仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功能不全，应作相应处理。,2018/1/20山东省千佛山医院,30,休克治疗 过程中需注意的问题,2018/1/20山东省千佛山医院,31,休克的早期诊断,当循环血容量下降,心指数略低于正常水平时，病人心率,血压往往无明显变化,临床上如不进行心排血量、动脉压和左右心房压等血流动力学的监测，往往不能觉察，需待下降至更低的水平，即心指数在2.5 L(minm2)以下，周围血管阻力在22.5woodm2以上时，始有低血压等症状,但此时组织已处于严重低灌注状态。严重低心排综合征是导致危重病人及术后患者死亡的主要原因之一。,2018/1/20山东省千佛山医院,32,早期诊断有赖于循环监测,无创监测 一般监测:HR,BP,周围皮肤,尿量 阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测USCOM 技术有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ) PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO) FloTrac系统,2018/1/20山东省千佛山医院,33,休克的循环监测,中心静脉压监测（）：5提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多种因素影响；肺动脉漂浮（）导管监测：，仍是目前监测血流动力学的金指标,2018/1/20山东省千佛山医院,34,休克的循环监测,微创监测技术：监测：经肺热稀释技术（，）动脉脉搏轮廓分析技术（）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于和等压力指标,2018/1/20山东省千佛山医院,35,休克的循环监测,无创心排血量检测（）：胸腔阻抗法可连续，同步测量及胸部体液容量等与有创监测近似的信息：利用连续波多普勒超声定量测定，等指标，以反映左右心脏功能平均循环充盈压力(MCFP) :约70%的血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP,它与CVP的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接反映了心输出量.,2018/1/20山东省千佛山医院,36,2018/1/20山东省千佛山医院,37,PiCCO 设备,PiCCO Plus 监护仪 PiCCO 菲利普监护仪模块,PiCCO Drger 医学系统监护仪模块 (开发中),2018/1/20山东省千佛山医院,38,微（无）创心排监测的适应症,凡需要进行心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用微、无创心排监测如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等特别提出大手术病人术中行微（无）创心排监测可显著降低麻醉意外及大出血风险,2018/1/20山东省千佛山医院,39,微（无）创心排监测的目的,心排监测下明确血流动力学分类低排性休克(冷休克)：心排出量-外周阻力高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管扩张-外周阻力,2018/1/20山东省千佛山医院,40,微（无）创心排监测的目的,根据心排监测结果合理选用扩容、血管活性药物，强心药以及给氧、纠酸维持内环境稳定，力争在尽可能短的时间内恢复组织灌注和有氧代谢，改善组织的微循环状态，增加心输出量以免发生不可逆的脏器损害 。,2018/1/20山东省千佛山医院,41,小结,休克早期症状不典型，诊断困难，待低血压等症状明显时,组织已处于严重低灌注状态.严重低心排综合征是导致危重病人及术后