新脑出血规范化治疗

脑出血规范化治疗,脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：,(1) 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）(2) 预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）,脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：,(3) 早期二级预防减少脑出血早期复发率(4) 早期康复(5)外科手术,卒中的一般治疗与监测,“一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。包括：呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理控制血压预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥疮。,卒中的一般治疗与监测,卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础。,卒中的一般治疗与监测,1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术（2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。,卒中的一般治疗与监测,（3） 吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天如无禁忌症应尽早鼻饲。 （5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。,卒中的一般治疗与监测,（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。,血压的监测和处理,血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 mm Hg以下，平均动脉压维持在130 mm Hg以下，其证据有以下支持点：,血压的监测和处理,静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。,可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物,颅内压升高的治疗,抬高床头 床头抬高30可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌注监测的可靠性。,颅内压的治疗,脑脊液引流 脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。脑室内放置导管可以监测颅内压，也是降低颅内压的有效方法。可根据颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。脑室造口引流术的主要风险是感染和出血,颅内压的治疗,止痛和镇静 躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。神经肌肉阻滞 肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。,颅内压的治疗,药物治疗：以下药物联合或单独使用。 20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。甘油果糖250500ml,静点，每日12次。速尿：2040mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。,颅内压的治疗,对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在6070 mm Hg。,颅内压的治疗,目前仍不推荐使用类固醇激素。 最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。 Poung vari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染并发症。 但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。,颅内压的治疗,过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到3035 mm Hg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。,颅内压的治疗,如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量310 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。,颅内压的治疗,剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。,癫痫的治疗,痫性发作在ICH患者中非常常见，且可能不是抽搐型的。ICH患者痫性发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及761例患者的大样本的临床试验表明，4.2的痫性发作发生在早期，而8.1患者在发病后30 d内发作。,癫痫的治疗,脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血在一项早期的研究中，所有的癫痫发作（17%，112名患者中19名发作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫痫或惊厥。,癫痫的治疗,癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较高。年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素。,癫痫的治疗,脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位的出血患者不推荐预防性治疗。如果患者出现癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，用药种类、剂量可根据癫痫发作情况确定。抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。,静脉血栓的防治,ICH患者深静脉血栓和肺栓塞的一级预防问题是一个棘手的问题。ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1。理论分析表明抗凝治疗引发的再次出血的风险较总体再发ICH的风险提高2倍。对ICH患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性ICH（其病死率为50）。ICH再发的风险依出血的部位和年龄有所不同，但是前瞻性研究资料较少。,静脉血栓的防治,深静脉血栓和肺栓塞的预防而ICH患者预防深静脉血栓的随机试验是弹力袜对弹力袜+间断性气体压迫方案，应用超声寻找无症状的深静脉血栓。结果发现，单纯应用弹力袜者深静脉血栓的发生率为15.9，而对照组为4.7。,深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的预防,卧床或不能活动的患者，推荐使用弹力袜或低分子肝素预防静脉血栓形成。低分子肝素的使用应充分权衡出血风险，特别是颅内出血恶化风险，脑出血早期通常不使用这种治疗方法，通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下，只对有DVT或者PE的高危患者，发病3-4天后应用一半剂量。,静脉血栓的防治,第七届美国胸科医生学会抗血栓和血栓治疗会议的专家推荐，急性脑出血患者初期可以应用血栓泵预防DVT/PE。,脑出血治疗的特殊问题,口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.04.5之间时，脑出血每年的发病率为0.33.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4。,脑出血治疗的特殊问题,对肝素相关的ICH，其主要危险因素是年龄、高血压史、抗凝强度及其它相关的原因如脑白质缺血等。INR值在23范围会稳定地提高ICH的发生率，尤其是在3.54.5以上时。INR值在4.5以上时每增加0.5，出血的风险就会翻倍。INR升高的程度也与血肿扩大及预后相关。,脑出血治疗的特殊问题,研究显示，口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比，出血量大，死亡率高，预后更差。华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。,脑出血治疗的特殊问题,建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将国际标准化比值（INR）控制在正常范围。考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时，要考虑脑出血是否已经被完全控制、估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点，因为这些将决定出血复发的危险。,脑出血治疗的特殊问题,存在潜在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治疗或什么时候开始抗凝治疗是一个棘手的问题。对于脑梗死低风险的患者（既往无脑梗死的AF患者）或易发生CAA的患者，尤其有微出血的证据（MRI），抗血小板药物预防缺血性卒中较华法林更好。,脑出血治疗的特殊问题,对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR1.4的患者有以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP），静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在1014 d后重新使用 （根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。,脑出血治疗的特殊问题,华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。 对抗华法林的可行措施包括维生素K1、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及rFa。维生素K1不能单独应用，因为它要经过6 h才能使INR正常。新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，这是纠正INR的有效方法，且较维生素K1起效快。,脑出血治疗的特殊问题,抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（PROGRESS）试验表明收缩压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降低50。,脑出血治疗的特殊问题,rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使IN R正常化，最近报道其对ICH患者也有效。关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化,脑出血治疗的特殊问题,治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议类（1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，证据水平B）。（2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维生素K以逆转华法林的效应，并给予凝血因子替代治疗（类，证据水平B）。,脑出血治疗的特殊问题,类（1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩剂和FVIIa能使升高的INR快速正常化，与新鲜冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选择，但输入的液体量大，输注时间长（b类，证据水平B）。,脑出血治疗的特殊问题,（2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小（例如AF患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后710 d重新开始（b类，证据水平B）。,脑出血治疗的特殊问题,（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（b类，证据水平B）。,脑出血复发的预防,控制危险因素降压治疗最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为4.0%5.4%最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。,脑出血复发的预防,降压治疗使卒中的相对危险下降29%抗高血压治疗至少在卒中后2周开始,脑出血复发的预防,抗血小板药物Viswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共入选207例患者；在平均随访19.5个月期间，39例出现复发性脑出血。和首次出血位于基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。,脑出血复发的预防,抗血小板药物然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小板治疗的患者相比，出血的复发率没有差别。脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血的危险性还未明确脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（IV级证据）。,脑出血后二级预防指南,(1)脑出血后诊断和控制血压是降低自发性脑出血发病率、死亡率和预防复发的最有效的方法（A级）；(2)脑出血后，应根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，进行降压治疗（A级）；其他种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实；,脑出血后二级预防指南,(3)尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，吸烟者应戒烟（IV级证据）；(4)不鼓励过度饮酒（IV级证据）；(5)脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（IV级证据）。,脑 出 血(ICH),一 定义： 脑出血系指原发性脑实质内的血管破裂引起的出血。 占全部脑卒中的10-30% 。,二 病因及发病机理, 病因 高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素， 还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。,发病机理,脑内小动脉的病变 由于高血压的机械作用产生血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有大量纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维性坏死（内膜玻璃样变）。微小动脉瘤 绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、丘脑、尾状核）。高血压致远端血管痉挛 当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。,持续的 高血压,脑内小动脉硬化,玻璃样变,微动脉瘤,脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄,出血,发病机制,四 临床表现,1. 一般特点：年龄：5070岁性别：男性略多于女性病史：多有高血压病起病情况：多在激动或活动时发生病情缓急：数分钟至数小时达高峰一般状况：多有头昏头痛、呕吐或意识障碍,2.各部位脑出血特点： 基底节区出血：占全部脑出血的70,又 称内囊区出血。,（1）壳核出血：典型三偏征、失语等。（2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。（3）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。,脑桥出血,占脑出血10左右小量出血(轻型):意识清楚，面、展神 经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视； 出血量大于5ml即为大出血，病情极其 危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖 大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕 吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。,中脑出血,轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重者昏迷、四肢弛瘫，可迅速死亡。小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。,脑叶出血,多由非动脉硬化因素引起，主要有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症状表现。部分患者可有抽搐表现。脑室出血（原发性） 轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直，多迅速死亡。,五 辅助检查,头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。（见图）DSA脑血管造影检查：寻找出血原因MRI 检查：脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。,七 治疗,1内科治疗（1）一般治疗： 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定 时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和 止痛药。 头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度， 降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅 内高压。（2）血压紧急处理:舒张压100mmHg,（3）控制血管源性脑水肿： 脱水剂：20%甘露醇125-250ml于30分钟 内静滴 利尿剂：速尿20-40mg静注。 10%甘油溶液：250500ml静滴 激素：酌情应用，以急性期内短期应用 为宜。 人血白蛋白：510g/d,静注。,(4)止血剂的使用: 高血压性脑出血原则上不用,(5)注意热补充和水、电解质及酸硷平衡：每日液体输入量按尿量+500ml计算,注意防治低钠血症,必要时可全血或血浆及白蛋白等。,（6）防治并发症：,感染：可给予抗生素治疗,必要时作培养和药敏试验。消化道出血：为丘脑下部植物神经中枢受损引起胃部血 管舒缩机能紊乱而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。可用 冰盐水500ml+去甲肾上腺素8-16mg，注入胃内，或甲 氰咪呱0.40.6g/d静滴，或选用其它止血剂等应用。高热：系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象，可 给予物理降温。癫痫发作：可静注安定。稀释性低钠血症：限水,补钠.脑耗盐综合症:补钠.下肢深静脉血栓形成:肝素.,3.康复治疗,(1)防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。(2)功能锻炼：(3)药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂。(4)理疗、体疗及针灸等。,八 预后,血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重。并发上消化道出血者。并发呼吸道感染者。复发出血。血压过高或过低及心功能不全。死亡率:3552%，脑干、丘脑及大量脑室出血者更高。,蛛网膜下腔