实训项目六：有机磷农药中毒病例讨论

1,实训项目六 有机磷农药中毒病例讨论,Page 2,前言,实训名称： 有机磷农药中毒病例讨论实训目的：熟知有机磷农药中毒中毒病人的发病原因、临床表现、诊断、治疗护理要点能熟练进行有机磷农药中毒中毒病人案例分析的评估、诊断、计划、实施、评价实训用物：多媒体、黑板实训步骤：讲授-观看-讨论-考核实训注意事项：认真、仔细、积极发言,Page 3,理论知识回顾-中毒机制,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 +,磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。,Page 4,理论知识回顾-诊断,有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。,Page 5,案例分析-病情介绍,病情介绍：荣秀侠，女，46岁，于1月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆6mm大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监护，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，保留导尿，保留胃管，予400ml温开水洗胃4次，体温不升，给予保暖，入科T：35摄氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11单位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l, CL:93.6mmol/l, Ca:0.78mmol/l.,Page 6,案例分析-病情介绍,患者于23点突然出现心率及血压下降，立即给心肺复苏，强心、升压药物应用，于23:30复苏成功。急查电解质K：7.38mmol/l, Na: 135.7mmol/l, Cl:117.6mmol/l, Ca：0.77 mmol/l。病程中给予解毒，促进毒物排泄，抗感染，营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于2月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸，于2月27日神志转清，于2月29日试脱机，3月4号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚，气管切开接氧气吸入，双上肢肌力为级，双下肢肌力为级。,案例分析,Page 7,案例分析-辅助检查,Page 8,案例分析-辅助检查,Page 9,案例讨论-中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼 吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维 持血压。,Page 10,案例讨论-中毒救治,1. 清洗： 1) 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃4次。,Page 11,案例讨论-常用洗胃液,2) 洗胃液,高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用,2%SB：敌百虫禁用,清水,Page 12,案例讨论-中毒救治,2.解毒治疗：抗胆碱药 - 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 - 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。,Page 13,阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每1O3O分钟或12小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。,案例讨论-中毒救治,Page 14,1.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,Page 15,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,阿托品化 神经系统： 意识清楚或模糊皮 肤： 颜面潮红，干燥瞳 孔： 较前扩大体 温： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脉搏快而有力 听诊： 肺部湿罗音减少或消失,阿托品中毒神经系统 ： 谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮 肤： 紫红，干燥瞳 孔： 极度散大体 温 ： 高热 40心 率： 心动过速 尿潴留,Page 16,2.维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。 措施： 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。 吸氧：氧流量一般为5Lmin。 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常 。,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,Page 17,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,3.维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。,Page 18,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,4.防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按医嘱正确有效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。,Page 19,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,5.其他一般护理(1) 更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。(2) 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。(3) 饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情13d后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。,急性有机磷农药中毒,Page 20,(4) 对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。(5) 心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。(6 )恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。,案例讨论-急性有机磷中毒病人护理,Page 21,案例讨论-护理问题与措施,P：急性意识障碍 意识模糊：与有机磷农药中毒有关I：病情观察，给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态，瞳孔变化及尿量，及时做好配合抢救的工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志转清楚。,Page 22,案例讨论-护理问题与措施,P:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关I：1、病情观察：A、给予气管插管，呼吸机辅助呼吸; B、监测生命体征，观察意识状态;C、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化;D、了解CHE化验结果及动脉血气分压变化 2、体位 病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。O：2月29试脱机，3月4号撤机，自主呼吸平稳。,Page 23,案例讨论-护理问题与措施,P：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关I：气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，备好气管切开包。O：2月27日行气管切开术，可有效咳痰。,Page 24,案例讨论-护理问题与措施,P：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，静脉炎（中心静脉置管处）I：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染;3、做好深静脉置管护理;4避免交叉感染。O:肺部感染（痰培养结果：大肠埃希菌）,Page 25,案例讨论-护理问题与措施,P：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、大便失禁有关。I：1、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。O：病人皮肤完整无破损,Page 26,案例讨论-护理问题与措施,P：有误吸的危险：与保留胃管有关I：1、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理O：患者未出现误吸现象,Page 27,案例讨论-护理问题与措施,P：体温过高与感染有关I：严密观察病情变化，寻找原因；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。O：2月12日起患者出现体温过高现象至3月6日,Page 28,案例讨论-护理问题与措施,P:营养失调：低于机体需要量I：评估病人的营养状况，肠外营养剂的应用，鼻饲能全力，保证营养和水分摄入。O：营养失调未得到改善,Page 29,案例讨论-护理问