社区获得性肺炎的新认识

社区获得性肺炎的新认知,广州呼吸病研究所 陈荣昌,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,2009年，H1N1流感及季节性流感成为全球关注的热点,截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人数已超过7800人(CDC)阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区(4.5%vs0.6%), 哥伦比亚大学Palacios报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因,Cioti SK et al. Biosecuricy and Bioterrorism: Biodefc:nse Strategy. Practice. 2009 .7(3.); 311-316.,Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.,据新华网：2010-01-09 WHO报告全球H1N1流感死亡至少12799人； 2010-02-25 中国卫生部统计全国死于H1N1流感775例,The young are disproportionately affected,Attack rate highest in children 5-14 years (147/100K), 14 times higher than adults aged 60Overall case-fatality rates similar to seasonal flu so far,MMWR 2009, 58(33);913-918,Case-fatality proportion by age,JAMA 2009, 302(17);1896-1902,Factors associated with hospitalization and death,60% of children and 72% of adults had underlying conditionsOf 268 adults with known BMI, 58% were BMI30 and 43% were BMI40The median time from onset of symptoms to hospitalization was 2 days (0-31 days)31% admitted to ICU51% received antiviral within 48 hours4% had secondary bacterial infection11% died,JAMA, 2009;302(17):1896-1902,病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于继发性细菌感染1,Morens等学者回顾性分析1918年流感中58个患者的肺组织和8000个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润 + 大于95%的肺组织中检出细菌 结论：患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染2主要 致病菌为：金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因,6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7. Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌,平民,具有肺组织培养结果的平民和军人,1918年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见,百分比(%),6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7. Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.,合并肺炎链球菌肺炎是1918年流感患者死亡的重要原因,流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似,9、Klugman KP, et al. Emerg Infect Dis 2009,15(2):346-347.,墨西哥报道的病例,甲型H1N1流感肺炎影像学征象：弥漫性浸润组织学改变：炎症和ALD（箭头）上 The specimen shows necrosis of bronchiolar walls ；中 a neutrophilic infiltrate ；下 diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes,199例实验室确诊的甲流患者PCR检查结果显示：72%例患者存在至少一种甲流病毒之外的病原微生物,流感后的混合感染现象普遍,.Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.,2009年的重症甲流患者也多合并肺炎链球菌感染,Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.,肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关,肺链所占比例(%),流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制,病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力,美国2009.5.18.20 A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并细菌感染；病原体构成：肺炎链球菌 10 金葡菌 7 化脓性链球菌 6 温和链球菌 2 流感嗜血杆菌 1 多病原体 4 MMWR sept 29,2009,原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议A(H1N1)重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、COPD的恶化；原发病毒性肺炎是主要死因，继发细菌性感染大约见于30%的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因；动物实验研究表明， A(H1N1)病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化，肺炎链球菌、金葡菌及MRSA较先前所认为的要高；,原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？,WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议(华盛顿）与季节性流感明显不同，某些死亡患者有基础疾病，但很多死亡者为原先健康的年轻人；妊娠增加死亡风险，特别是孕期第9个月时；另两个主要死亡危险因素是：2岁儿童，慢性肺病（哮喘）。其他危险因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天恶化，许多在24h内死亡。大多需要MV支持，部分患者对常规MV没有反应；抗流感病毒药物降低病死率，同意先前关于早期使用的意见，甚至可以在没有确诊的患者使用。,抗生素治疗指征,原发流感肺炎 流感继发肺炎 发 热 + +A(H1N1)检测 + +细菌学检测 正常菌落 肺球、金葡、化葡 流杆、莫拉X-ray 弥漫浸润 叶段实变呼吸损害(初发症状后) 12天 57天,NEJM Nov25,2009,A(H1N1）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗?,凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗？A(H1N1）流感住院48h后发生的肺炎理论上属于HAP,病原体构成还与以上所述一样吗？原发性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素吗？如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎？据澳大利亚报道，2009.79月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后确诊），后者有3种克隆株，仅1株PVL(+)(PLosONE 2010;5:e8705).抗生素治疗要覆盖MRSA吗？对于国内抗甲流普遍存在的“超过度”抗生素治疗，临床医师有无“政治勇气”将其纠正？怎样纠正？,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,CAP:血培养的价值？,纽约市 Jacobi医学中心 对1999-2001年自急诊科住院的连续性 CAP 821例回顾性分析，符合研究标准355 例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。,Emerg Med J 2004, 12:446-448,The Impact of Blood Cultures onAntibiotic Therapy in PneumococcalPneumonia,血培养阳性74/1085（4%）PRSP 20.3% 高水平耐药 4例CS 耐药4例 高水平耐药 1例51例无青霉素过敏，而且为PSSP,仅15例（21.6）改为青霉素治疗,经验性选择抗菌治疗首先，应关注当地社区获得性呼吸道感染的流行病学特点，包括人群结构和社会环境的变化，不仅仅是病原体构成。,下呼吸道感染常见致病菌,非典型病原体,流感嗜血杆菌,病毒,肺炎链球菌,下呼吸道感染的常见致病菌,3. 汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。,CAP微生物学检查（ERS意见）,积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（538），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗,ERJ 2005;26:1138-1180,社会人群构成较既往更为多样,12、Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004)13、中华人民共和国人口统计局。中国统计年鉴-2008。,我国流动人口目前已经超过了全国人口总数的10%，超过1.5亿人2,2002年,2007年,1970年,2000年,2030年,非城市人口,城市人口,国内流动人数(万人次 ),城市人口增多，医疗机构接诊压力增加1,百分比(%),我国正呈现老龄化趋势,期望寿命,71.2岁,76.3岁,至2025年，我国人均寿命预计为76.3岁,年,1964,2000,2035,0-14岁,15-59岁,超过60岁,随着年龄的增加，感染性疾病的归因死亡率也逐渐上升,14.Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004),在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染越来越多见，也日益复杂,年老及免疫功能低下患者越来越多社会流动人群增加(感染传播几率增大),免疫力低下，导致细菌或病毒感染,细菌感染,病毒感染,继发,社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系,随着疾病的进展及社会环境的改变，社区获得性呼吸道感染日益变得复杂，混合感染多见，且严重威胁着患者生命因此，经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应根据当前流行病学特点选择适当抗菌药物,选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素：抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率,没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素！,甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理,临床途径(Clinical Pathway),首先在工业生产管理中提出这一概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法,称为临界途径（Critical Pathway）Pearson等1995年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略不同于指南、方案和程序图，临床途径聚焦在决策后允许病人或者病人所需要进行的检查、治疗和护理项目，并拟定特定的时间线。,CAP临床途径,1.计算PSI评分，分出低危组(-组)和高危性(组) A.低危组:门诊常规治疗。若有其它原因包括心理问题也可以入院。离开急诊室后48h电话随访。血培养阳性或病情恶化者应重新评估 B.高危组:入院。诊断研究包括血液和痰液培养，抗生素治疗应在到达急诊室或病房后4h内开始，不得因为等待痰标本而延误抗生素治疗,CAP临床途径,2.第2天和此后每天进行病情评估，决定是否适合转换治疗。下列指标提示病情稳定和适合转换治疗: T92(呼吸室内空气)，严重COPD患者SaO2回到基线水平； WBC12109/l,CAP临界途径,4.胸部X线随访 住院期间临床情况改善者不需要 45岁伴吸烟史第6周摄片随访 55岁者第6周5.疫苗 肺炎链球菌疫苗过去6年内未接种、年龄65岁或伴COPD、慢性心脏病及其他符合指征者 流感疫苗北半球1012月住院患者和符合该疫苗接种指征者6.病史信息,Marrie TS CAP NY:Kluwer 2001；273,CAP临床途径证据举例,1269例CAP前瞻性研究，19.7为肺癌(25/1269)；23例次组织学诊断肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表现： 年龄最轻为47岁； 7/9病人其年龄62岁结论：50岁非吸烟者X线随访没有必要 45岁非吸烟者只要无症状，亦无必要随访。,Marrie TJ et al Reapir Med 1994;88:693,临床途径仅适用于 治疗反应良好、无并发症患者,CAP(住院患者)并发症 39,Marrie TJ CAP.NY:Kluwer,2001:277,推行临床途径应注意,实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题；控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，3年来英国医院忽视医疗质量，导致1200个病人死于非命为提高周转率催促病人提前出院.让资历浅的医生承担力所不能及的工作，(生命时报第394期，2010年3月5日）需要动态管理。,莫西沙星应当成为CAP临床