姚尖平心血管重症患者的监护管理

心血管重症患者的监护管理,姚尖平中山大学附属第一医院心外二科,心脏术后监测与护理,（一）呼吸功能监测与护理（二）循环系统监测与护理（三）肾功能监测与护理（四）神经系统监测与护理（五）消化系统监测与护理（六）水电解质酸碱平衡监测（七）其他,（一）呼吸功能监测与护理,心脏术后呼吸系统病理特点监测项目监测方法机械通气常见并发症护理措施,心脏术后呼吸系统病理特点,心脏疾患造成肺部的病理改变体外循环导致肺损伤,呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或 肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液气胸。患者皮肤有无紫绀。,监测项目,双肺呼吸音监测经皮血氧饱和度（SPO2）监测血气分析混合静脉血氧饱和度（SVO2）监测,监测方法,监测方法,双肺呼吸音监测 每小时听诊双肺呼吸音 发现异常呼吸音及时处理 常见异常呼吸音： 左侧呼吸音低气管插管进入右侧支气管、左侧 气（血）胸、手术刀口、巨大心脏 双侧呼吸音低气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸 管状呼吸音压迫性肺不张 湿罗音肺淤血、肺炎、急性肺水肿,监测方法,经皮血氧饱和度（SPO2）监测 SpO2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比 健康成年人SpO2正常范围是94%-100% 脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率,常用监测部位,手指、脚趾、耳垂,如何正确应用SpO2监测,理想状态是：受检部位有良好的血液灌注不会轻易产生运动干扰病人感觉舒适并且容易测量指套过大、过小或过紧均会影响测量结果,影响SpO2测量的因素,贫血染色剂灌注不良休克低温药物影响光干扰运动干扰传感器的选择指甲颜色,监测方法,血气分析 通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。 注意事项：在病人安静状态下采血；调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血气注射器必须首先用肝素稀释液湿润；血标本与空气严密隔绝；及时送检。,监测方法,混合静脉血氧饱和度（SVO2）监测 正常值0.680.77，是反映机体氧输送和组织对氧需求情况的综合指标。 0.68 提示组织氧耗量增加 0.5 出现无氧代谢和酸中毒 0.3 病人濒临死亡,气管插管和机械通气并发症,失去清除气道分泌物的能力锋压过高、潮气量过大、剪切力损伤细小的肺不张、肺实变通气血流比例失衡胃内容物返流和误吸气管插管 脱出、阻塞、移位、漏气、气道黏膜损伤喉头水肿,护理措施,保持呼吸道通畅：保持气道通畅，防止分泌物堵塞是机械通气的重要措施之一。气道湿化掌握正确的吸痰方法 理疗,护理措施,保持气管插管的正确位置固定应用镇静剂： 吗啡 0.010.02mg/kgh 芬太尼 210ug/kg.h 咪唑安定 0.1-0.2mg/kg.h,保持气管插管的正确位置,插管顶端位置在气管隆突上0.51.0 cm，不高于锁骨水平。患者术毕入监护室后应及时摄胸部X线片以了解插管位置。,气管插管的型号和插入长度,气道湿化,正常呼吸道粘膜纤毛运动可于2030分钟把气管隆突部位的分泌物移至声门处，气管插管或气管切开后无湿化则可延迟至35小时每升气流所含水蒸汽相对湿度在80%100%，加热温度接近体温为宜，但不宜过高，造成气道粘膜烫伤。,气道湿化,吸入气体不充分湿化，导致纤毛脱落，影响排痰,气道湿化,注意事项如分泌物粘稠、结痂或有粘液块排出提示湿化不足。如湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，反复吸引则易损伤气道并易感染，PaO2下降。由于环境温差，呼吸机管路内会不同程度的形成冷凝水，使用中应注意调整积水器位置，及时清除冷凝水,机械吸痰,吸痰的途径：经口经鼻经气管内插管或气管切开的套管机械吸痰的缺点：增加气道阻力，增加呼吸做功引起迷走神经反应，导致心动过缓和呼吸暂停吸痰的同时吸出空气，可能会引起严重缺氧，心律失常，心动过缓可能导致呼吸道感染可能导致气道粘膜损伤,吸引导管（吸痰管）的选择,吸引导管材质 软形塑料管，前端、侧壁均有开孔， 以分散吸引力，减少对气道损伤。吸痰管外径 一般不超过插管内径1/2，过粗引起负压过高而致 肺不张，过细则吸引不畅。,掌握正确吸痰操作方法,无菌，应用一次性无毒聚乙烯薄膜手套。吸痰前后纯氧皮囊加压辅助呼吸数次，防止暂时性PaO2下降，造成对血流动力学的影响。吸痰管深度为气管插管末端上方1cm，不应过深并反复刺激，这样依造成局部粘膜充血、水肿甚至溃疡、出血。吸引负压儿童13.320 kPa，新生儿 8 13.3 kPa（60100 mmHg）成人25-30 kPa 。在退出气道时才用负压以减少损伤气道粘膜，退出时，边抽边旋转，不宜上下来回抽动。每次吸引时间71mmHg,肺动脉高压,形成机制 肺静脉压升高：完全性肺静脉畸形引流、 先天性二尖瓣狭窄、三房心等 肺血流量增加：大量心内分流 肺血管阻力增加：肺血管数目减少； 肺小动脉病理改变,处理要点,延长呼吸机辅助时间；解决吸痰后出现的肺动脉压升高；合理调整辅助通气参数，保持paco23035mmHg 或PH 7.57.6，以降低肺循环阻力，设置PEEP cmH2O；术后早期持续镇静，芬太尼510g/kgh，吗啡0.10.2mgkg次，非那根、水合氯醛0.5mlkg 次；一氧化氮（NO）气体吸入，起始量5ppm，一般1020ppm，最大量50ppm ；俯卧位通气。,灌注肺,临床表现： 进行性呼吸困难，紫绀，血水样痰，顽固的低氧血症。 X线胸片显示两肺有渗出性改变。,灌注肺,原因 肺动脉发育差 肺部侧支循环丰富 右室流出道疏通 术后液体输入过多,处理要点,延长呼吸机辅助时间。保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。合理调整辅助通气参数，采用小潮气量，高频率机械通气，设置PEEP 410cmH2O，采用PRVC（压力调节容量控制）通气方式。密切监测气道压力的变化。严格限制入量，维持血浆胶体渗透压1720mmHg。,（二）循环系统监测,循环生理的基本条件,正常功能的血泵充足的血容量适当的交感神经张力和外周血管阻力(后负荷)合适的心律和心率血液充分的氧合通畅的微循环,循环系统监测项目,心电监测动脉血压监测中心静脉压（CVP）监测左房压（LAP）监测周围循环监测漂浮导管的临床应用,心电监测,心电监测,意义：持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能,心电监测,注意事项：电极片避开心前区部位。选择P波清楚，QRS波幅大的导联进行监测。动脉搭桥术后监测心电图的导联应固定，选择R波向上的导联。心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断。护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。,心电监测,皮肤处理：选择皮肤无破损，无任何异常的部位。必要的话刮去体毛。用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。使用心电图备皮（研磨）纸去掉死皮，提高电极粘贴位置的导电性。,监护电极常见故障,术后心率增快,常见原因血容量不足疼痛体温升高大于38低心排缺氧肺不张儿茶酚胺类药物作用躁动，交感神经兴奋心包填塞电解质紊乱胃肠胀气,处理对症处理药物治疗,术后心率减慢,常见原因缺氧房室传导阻滞酸中毒洋地黄与药物作用大量应用镇静药迷走神经兴奋,处理对症处理药物治疗起搏器,动脉血压监测,动脉血压监测,动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素： 血容量、 血管壁弹性、 血液粘滞度、 组织器官灌注、 心脏氧供氧耗、 微循环,动脉压监测方法,无创 优点：无创易重复、简单 易掌握、适用范围 广、自动充气自动 报警。缺点：袖带使用不当、听 诊间歇、肥胖、 校 对不及时可造成误 差。,有创 优点：能反映整个心动周 期的血压变化、测 量结果更可靠。 缺点：并发症较多。,无创动脉测压注意事项,选择合适袖带袖带缠绕正确测压时保持与右心房同水平注意听诊间歇更换测压部位注意病人异常情况及时校对,有创动脉测压途径,桡动脉（首选） 肱动脉 股动脉 足背动脉 尺动脉,有创动脉测压并发症,感染血栓栓塞与肝素相关的血小板减少症机械性和技术性并发症,注意事项,直接测压与间接测压的差异 防止凝血 不同部位有动脉压差 正确及时校正零点,动脉测压管的管理,1、测压所用换能器环氧乙烷灭菌消毒，最好一次性使用。2、每8小时重新调试零点。3、动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗(250ml肝素10mg， 每小时冲洗一次，每次1ml)。4、严防进气，避免脱开。5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。6、严密监测压力及各波形变化。7、观察远端皮肤血运。8、可持续留置7天，拨除后局部压迫5分钟。,血压波形及意义,正常波形,血压波形及意义,矮小低平波形：见于术后低心排、心衰、主动脉瓣狭窄,血压波形及意义,高大跳跃波形：术后功能亢进状态；主动脉瓣反流,血压波形及意义,双重搏动波形：主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全,血压波形及意义,交替变化波形：左心衰竭,血压波形及意义,二联波形、不规则波形：心律失常,术后高血压原因及处理,麻醉初醒镇静早期低温保温、扩血管药物治疗低氧血症，高碳酸血症提高供氧，增加通气容量负荷过重控制液体入量，利尿PDA闭合术，AVR，动脉瘤切除术扩血管药物药物影响控制药物入量,术后低血压原因及处理,血容量不足及时补充血容量心肌收缩力下降应用正性肌力药物和血管活性药物心包填塞开胸探查心律失常药物治疗药物影响加强药物监测,中心静脉压（CVP）监测,定义 指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值512cmH2O。,中心静脉压测压途径,右颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉,中心静脉压测压（右颈内静脉）,中心静脉置管并发症,感染心律失常血管损伤空气栓塞血栓形成,影响中心静脉压的因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,影响中心静脉压的因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,CVP与BP之间的关系,CVP BP提示血容量不足 及时补充血容量CVP正常 BP提示血容量不足或心排血量低补液实验；应用强心或升压药, 适量输血输液CVPBP正常提示容量负荷过重或右心衰竭强心利尿CVPBP提示周围血管阻力增加，循环血量增多应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液CVP进行性升高 BP提示急性心包填塞或严重心力衰竭强心利尿，开胸探查,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,护理要点,1、测压管的管理： 每3060分钟测CVP一次 每8小时调整零点 病人安静状态下测量 测压通路尽量避免点滴升压药、血管扩张药等 2、严格无菌操作，穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。3、严密观察心率、心律变化。,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2.4KPa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,左房压（LAP）监测,什么是LAP? LAP反映左心室充盈压（左室舒张末压），是代表左室前负荷的可靠数据，能正常反映血容量的变化。正常值512mmHg。,LAP、CVP和BP三者之间的关系,LAPCVPBP提示血容量不足快速补充血容量。LAPCVPBP 提示血容量过多，外周血管阻力大应用血管扩张药和利尿剂。LAPCVPBP正常 血容量过多或心功能低下 强心利尿。LAP正常CVPBP正常提示血容量过多或右心衰竭 控制入量，利尿治疗。LAP、CVP进行性升高 BP提示低心排，心包填塞或严重心力衰竭 强心利尿，开胸探查。LAP、CVP正常 BP提示心肌收缩力下降 儿茶酚胺类药物，洋地黄及钙剂。,左房测压管的管理,严防气栓和血栓肝素液持续冲洗防止感染拔除后注意有无胸腔内出血,肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测,肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力也基本上接近肺静脉和平均左心房压力 气囊漂浮导管(bal-loon flotation catheter或称Swan Ganz catheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动力学功能指标,漂浮导管的临床应用,正常的心臟，PAWP 約等於左心室舒張末期壓力 (LVEDP；left ventricular end-diastolic pressure).二尖瓣 (mitral valve) 阻塞時；PAWP 大於 LVEDP 心臟功能 (heart compliance) 降低時；PAWP 小於 LVEDP,监测参数,右房压(RAP) 05mmHg右室压(RVP) 1216mmHg 肺动脉压(PAP) 920mmHg肺毛嵌顿压(PCWP) 512mmHg心排血量(CO) 3.07.0L/min,正常值,肺毛细血管楔压,正常值为512mmHg(0667-160kPa) PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,漂浮导管监测并发症,心率失常肺动脉破裂、肺出血气囊破裂血栓形成和栓塞导管打结感染,护理要点,1.换能器保持正常的零点位置。2.肝素液持续冲洗管道。3.测量PCP时，将气囊缓慢充气1.5ml，准确记录。4.尽量避免使用肺动脉开口端（顶端）给药。5.注意各波形变化,观察有无心律失常发生。6.预防感染。,周围循环监测,毛细血管充盈时间 正常23 秒足趾温度与中心温度差值 正常2 ，3表示微循环衰竭（通常提示低容量，对心输出量和外周阻力的提示不可靠）经皮血氧监测： Ptc02 65mmHg 表示周围循环灌注良好 Ptc024065mmHg 表示周围循环灌注处于边缘状态 Ptc02 25mmHg 表示机体处于严重的休克状态 Ptc02/Pa02 0.75 mmol/L.h ）重症患者尤其感染患者乳酸升高通常因为代谢异常引起，可因肝肾功能功能减退，清除减慢加剧,循环系统监测的注意事项,分析数值的连续性变化 结合症状体征综合判断 多项指标综合评估,导管压力监测中需要注意问题,归零或校正不当,导管压力监测中需要注意问题,不足够的动力学反应,快速冲洗导管测试 e 出现正方形曲线，紧接着数次低于基准线的起伏，很快恢复到原来波形：正常 B 曲线（非正方形）慢慢恢复到原来波形：阻力过高,快速冲洗导管测试正方形后过多起伏：阻力过低,导致动力学反应不好的原因,系统中有气泡系统中有血栓导管弯折、堵塞或接有三导管端顶住血管壁留置管内经太小系统有漏或衔接处松动管子太长或太软,（三）肾功能监测,临床护理观察项目：尿量、尿色、尿比重肾功能损害的病因肾功能衰竭的处理,临床护理观察项目,尿量：正常1ml（），尿量 0.5ml（）为少尿。原因：血容量不足，低心排。 处理：调整血容量，改善心功能，降低后负荷。尿色：体外循环转流时间过长、瓣膜反流或缺损补片过大可造成血红蛋白尿。 处理：利尿，碱化尿液。尿比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示术后早期稀释性利尿及大量应用利尿剂后；尿量少且比重低则提示急肾衰。,肾功能损害的病因,心脏疾病本身因素：心衰、肾血管病变、肾栓塞心脏外科手术影响：低心排综合征、体外循环影响药物影响,肾功能衰竭的处理,严格控制液体入量纠正电解质紊乱纠正酸中毒高能量支持腹膜透析或血液滤过,（四）神经系统监测,临床观察项目术后常见脑损害及原因脑损害临床表现脑部并发症治疗与护理,临床观察项目,瞳孔：大小、是否对称、对光反应神志：清醒时间、意识、肢体活动生命体征：颅内压升高的表现血压升高、心率减慢、恶心呕吐,术后常见脑损害及原因,脑缺氧：体外循环灌注不良、主动脉阻断 时间过长、深低温停循环手术脑动脉栓塞：气栓、脂肪栓,脑损害临床表现,意识淡漠、嗜睡、昏迷谵妄、惊厥、抽搐瞳孔改变病人烦躁不安,脑部并发症治疗与护理,降温充分供氧，保持生命体征稳定镇静：冬眠灵度冷丁非那根，0.51mgkg次（冬眠疗法）脱水治疗：20甘露醇12gkg次，4次/天药物治疗营养支持高压氧,（五）消化系统监测,常规放置胃管观察有无应激性溃疡发生选择合理的营养方式,重症病人常规放置胃管,减轻体外循环后胃肠胀气早期胃肠营养通过胃管注入药物,观察有无应激性溃疡发生,病因：手术创伤、低血容量、低心排、缺氧、药物影响临床表现：胃液呈咖啡色或暗红色，柏油样便，恶心、腹痛、食欲减退治疗：抑制胃酸分泌、用止血药、避免应用诱发应激性溃疡的药物护理：密切观察胃液性质、量的变化；避免负压过大；冰盐水管饲,选择合理的营养方式,首先选择胃肠营养静脉营养,胃肠营养,口服原则：少食多餐、饮食成分为高蛋白、高热量 、高维生素、低盐。气管插管的病人，2-3天后开始鼻饲饮食，成分主要为配制混合奶，小儿开始以5%Glucose或白开水 30mlQ3h，能适应则按配方奶或小安素30mlQ3h 逐渐加量每次喂养前，先抽吸胃管，观察胃内容物、性质、奶残余量，了解其消化情况，防止并发症。,注意事项,喂养时应注意充分供氧，观察生命体征的变化。因为重症患儿吃奶要消耗大量的体力，如出现心率明 显增快、紫绀、呼吸急促、鼻煽、氧饱和度下降时，应暂停喂养。喂奶后，应拍背使胃内气体排出，防止溢乳和误吸。如发生呛奶应倒提患儿双脚，扣击背部。吸痰或体疗应在饭前进行，饭后不宜多刺激以免呕吐。患儿哭闹时不要急于喂饭，以防呛奶窒息。喂奶后勤做口腔护理，以制霉菌素擦拭口腔，以免出现新生儿鹅口疮。,（六）水电解质酸碱平衡监测,体液失衡电解质失衡酸碱失衡,体液失衡,准确判断血容量补充丢失的水和电解质掌握出入量平衡,电解质失衡,低钾血症：血清钾 3.5mmolL补钾公式： 补钾量（mmol）（4.5血清钾测量值）体重（kg）0.3尿排出钾每100ml尿液含钾量：先心病1mmol，风心病23mmol。 10氯化钾10ml 含Kcl 1g相当于13.4mmol 钾。,补钾的注意事项,用输液泵均匀速度泵入，成人每小时20mmol，小儿0.20.5mmolkgh。高浓度补钾应从深静脉泵入。将缺钾量补完后半小时复查血钾,根据结果