药理学镇痛药

,第十四章 镇痛药（麻醉性镇痛药）,16.女：“你跟我说话怎么老嚼着糖？”男：“不嚼糖哪来那么多甜言蜜语？”,概念：一类主要作用于CNS，在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性消除或缓解疼痛，但反复使用易成瘾的药物。,阿片的来源鸦片的来源,poppy,阿片（鸦片）,海洛因,吗啡,分类,阿片类生物碱 吗啡 可待因 人工合成药 哌替啶 喷他佐辛 芬太尼 阿法罗定 曲马朵 二氢埃托啡 美沙酮,第一节 阿片生物碱类镇痛药 opioids,吗啡,药动学药理作用临床用途不良反应及禁忌症,一、药动学,可通过胎盘到达胎儿，可少量经乳汁排出维持时间只有45小时，但已经有缓释片可达12小时 如 美施康定二、药理作用,原理 激动 受体（阿片R）,阿片类的作用原理,吗啡,阿片-R,二、药理作用,原理：与痛觉N末稍突触前、后膜上阿片R结合，激动阿片R,P物质的释放,突触后膜超极化,阻断痛觉冲动传入脑内而发挥中枢性镇痛作用,前膜的Ca2+内流,（一）中枢神经系统,2.兴奋,1. 抑制作用三镇一抑制,催吐：延脑催吐化学感受区缩瞳：中脑盖前核中毒指标：针尖样瞳孔,镇痛：强大，对各种疼痛有效 部位：脊髓胶质区、脑室、中脑导水管,镇静：消除紧张/恐惧/焦虑/欣快感部位：边缘系统、蓝斑核镇咳：抑制咳嗽反射/孤束核阿片R呼吸抑制,抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢升高颅内压抢 救：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮 ,（二）对心血管系统的作用,A.促进组胺释放B.抑制呼吸C.激动孤束核的阿片受体,交感神经兴奋性,小V、小A扩张,心脏前后负荷,血中PCO2,3.对平滑肌的作用,A、对胃肠道的影响,b.肠道腺体分泌,c.肛门等括约肌收缩,d. 排便中枢,便秘、止泻,B. Oddi氏括约肌痉挛 + 阿托品,C. 支气管平滑肌,D. 子宫平滑肌,E. 输尿管、膀胱括约肌,a.胃肠平滑肌的张力,表1 阿片受体激动与效应关系,注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位,三、临床用途,1.镇痛：急性锐痛，晚期癌痛，心梗、术后引起的剧痛，肾、胆绞痛：须合用阿托品2.心源性哮喘,扩张外周血管,心脏前、后负荷,呼吸中枢对CO2的敏感性,缓解呼吸急促喘息,镇静作用,解除焦虑恐惧,间接心脏负担,3.止泻：常用阿片酊或复方樟脑酊,四、不良反应,副作用：恶心、便秘、排尿困难、嗜睡耐受性及成瘾性急性中毒： 特征,A、嗜睡、昏迷B、呼吸深度抑制C、针尖样瞳孔,抢救：给氧、人工呼吸、iv 纳洛酮、升压等,吸毒瘦弱不堪,珍爱生命,远离毒品 !Yes to life，no to drugs !,6.26,国际禁毒日,五、禁忌症,分娩止痛、支气管哮喘、颅脑外伤等颅内压升高者、肺源性心脏病、哺乳妇止痛,第二节人工合成镇痛药,哌替啶 (度冷丁Pethidine,Dolantin)作用特点1.镇痛作用为吗啡1/10,持续2-4小时.2.抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻.3.无明显镇咳、缩瞳作用。 4.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱,不 引起便秘；也不影响缩宫素的作用5.可引起体位性低血压、颅内压升高。,应用1.镇痛: 剧痛,如术后、创伤、烧伤等. 胆绞痛、肾绞痛：宜合用阿托品 应慎用于分娩镇痛,临产前2-4小时内不宜应用2.麻醉前给药3.人工冬眠疗法4. 心源性哮喘：代替吗啡应用,1.有头晕、恶心、呕吐(兴奋CTZ),心 动过速、体位 低血压.2.中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、惊厥.3.连续用药物1-2周可致耐受和成瘾,一旦停药可产生戒断症状.禁忌症同吗啡.“成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸，镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。”,不良反应,阿法罗定（安那度）1.短效，s.c.1020mg，5分钟起效，维持2h；2.镇痛作用强于哌替啶,用于小手术 、泌尿科器械检查,分娩止痛、内脏绞痛；3.呼吸抑制作用弱,有成瘾性但较弱。,芬太尼 镇痛效力比吗啡强100倍,作用发生快,但持续时间较短.成瘾性较轻.用于各种剧痛和作为麻醉辅助用药：与神经安定药氟哌利多合用. 二氢埃托啡镇痛作用为吗啡的12000倍,作用仅2小时.成瘾性较吗啡轻.,美沙酮（methadone）作用与吗啡相似，主要激动受体，临床可用于创伤、手术后、晚期癌症等原因引起的剧痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于吗啡、海洛因依赖者的戒毒替代治疗（脱毒）,喷他佐辛 pentazocine，镇痛新,阿片R的部分激动药，激动、.R，拮抗.R，故成瘾性极小(非麻醉药品) ；药理作用与吗啡相似而较弱:镇痛强度为吗啡的1/3；对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。,第三节 罗(颅)通定1.镇痛作用:度冷丁罗通定解热镇痛药；也具有镇静催眠作用：与阻断D2R有关；2.对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好,创伤及术后疼痛效果差. 3.用途：胃肠道、肝胆系统疾病引起的疼痛及搏动性头痛.月经痛和分娩痛；疼痛引起的失眠 4.不良反应少、无成瘾性；治疗量无呼吸抑制,止痛泵：吗啡1mg+氟哌啶1mg+布比卡因10mg+0.9%生理盐水混合成10ml的首剂量溶液，以28ml/h的速度注入硬膜外腔(这是手术中麻醉的部位，因而术后无需另行穿刺)，之后再用吗啡9mg+氟哌啶4mg+布比卡因125mg+0. 9%生理盐水混合成100ml的溶液，以25ml/h的速度注入硬膜外腔。,竞争性阻断阿片受体,本身无明显药理效应及毒性，用途：吗啡类镇痛药急性中毒抢救；乙醇中毒的解救；诊断阿片类药物依赖性；试用于休克、昏迷的治疗,第四节 阿片受体拮抗剂 纳洛酮(naloxone) 纳曲酮(n