腹痛病例分享

普外浦国明,病例分享（一）,患者，男性，38岁，秦山人，因“体检发现胆囊结石3年，右上腹痛6天”门诊收住入院。病史特点：三年前体检发现胆囊结石，当时无任何不适症状，未进一步检查及治疗。本次腹痛6天前出现，右上腹阵发性绞痛，伴有腰背部放射痛，无其他不适，来本院门诊检查给予氟罗沙星、丁溴东莨菪碱、地塞米松针，症状未改善，考虑胆囊结石入院,入院查体：T37.0P78次/分R20次/分BP120/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，右上腹、剑突下压痛，无反跳痛，莫非氏症阳性，余无殊。辅助检查：,患者入院后即刻完善上述检查后，给予行腹腔镜下胆囊切除术，手术过程很顺利，术中胆囊床有渗血，给予使用钛夹一枚。,术后给予止血（氨甲环酸、白眉蛇毒血清）、五水头孢抗感染治疗、能量支持治疗。术后返回病房后即刻出现腹部剧烈的疼痛，持续性、难以承受，考虑腹壁穿刺孔导致，麻醉苏醒后所导致，未给予处理。下午腹痛继续，给予阿托品针、山莨菪碱针未能改善。查体：腹部软，脐周压痛明显，无肌卫，无反跳痛。,思 考,为什么腹痛？持续性？考虑什么？怎么办？手术刚刚结束，医患矛盾一触即发，怎么处理这个棘手的山芋？腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后即刻腹痛，持续一整天，考虑什么？如何处理？手术并发症？胆漏？肠管意外针刺伤导致腹膜炎？心梗？肺炎？胆管内结石残留导致绞痛？,避免可能的矛盾事件：必须处理！床边B超：腹腔内未见积液、积血，膀胱充盈好。晚上7点，给予杜冷丁肌注，同时考虑尿潴留可能，给予留置导尿。,疼痛短暂缓解，病人受尽折磨，医生筋疲力尽。思考： 手术很顺利，术后疼痛持续，术中未明显发现异常啊？,凌晨0：15分，疼痛继续，注射杜冷丁针一支；晨7：05分，疼痛继续，注射杜冷丁针50mg，及阿托品针0.5mg。必须依赖杜冷丁针，疼痛才能稍有缓解，腹腔B超未见液体，怎么办？,病人家属的每一张脸都是冰冻样的!,再次复查B超：,辅助检查：,山莨菪碱、地塞米松、阿托品针继续使用腹穿：少量淡血性液体；思考：淡血性液体，胆囊切除术后，基本排除胆漏可能，且血象不怎么高，感染尚可，血淀粉酶不高，胰腺炎是否可以排除？但是，腹腔液体明显增多，怎么办？腹穿误差？,术后第一天下午，再次行相关检查,再冷的脸，也需要急诊手术探查！,行腹腔镜探查术，探查发现腹腔内肠管变黑、坏死，中转开腹，探查发现肠系膜血管栓塞，行相关区域小肠肠段切除，对端吻合。术后当夜无疼痛，第二天上午再次出现腹部隐痛表现，考虑肠系膜血管栓塞性疾病转杭州邵逸夫医院治疗,术后病理：,结 果,经杭州溶栓治疗，患者平安出院。,医患纠纷,术后，经嘉兴市医疗事故鉴定委员会鉴定认为：本患者胆囊切除术后，出现肠系膜血管栓塞、肠坏死疾病，处理及时，相关检查晚上，无治疗上不当行为，不构成医疗事故。,百度百科,疾病原因 肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9%-18%。,百度百科,临床表现 肠系膜上静脉血栓形成的临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。 不论动脉或静脉血栓形成，肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质，提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大，75%以上的病人就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的病人有呕血、便血或黑便，近1 /2的病人大便潜血检查呈阳性。由于发病率相对较低且症状缺乏特异性，往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛，提示出现肠坏死。约1 /32 /3的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收缩压 90mmHg (1mmHg = 01133kPa)提示预后不良。1,百度百科：,手术治疗 肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人，一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。肠系膜上静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查，但有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。在术中如果肠系膜静脉血栓形成的诊断得以确立，即应开始抗凝治疗。由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎，以尽可能保存有生机的肠管为原则。 为避免切除过多可能存在生机的肠管，最好采取24小时后二次探查的方法。二次探查对于受累肠管广泛且存在一定肠系膜血流的病人尤其适用。在某些情况下，也可选择实施保守的肠切除后不进行肠管一期吻合，而将断端拖出腹壁造口的方法，将造口作为观察肠管生机的窗口，可以使一些条件较差的病人免于二次探查。少数情况下，如果血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉，可以进行血栓切除术。范围更为广泛的血栓，不宜实施取拴术。动脉痉挛是一种常见情况，通过联合应用动脉内罂粟碱输注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢复生机的缺血肠管。,百度百科,药物治疗 如果没有出现肠坏死，肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术，而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示病人肠坏死的危险。对于没有腹膜炎或穿孔的病人，不需要静脉抗生素治疗。但是，在患病早期立即给予肝素抗凝治疗，可以明显提高病人的存活率，降低复发率，即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素5 000U静脉注射，随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情况，如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险，也可以给予抗凝治疗。,病例分享（二）,患者，谢某，男性，40岁，因“腹痛5小时”，门诊14:30收住内科治疗。病史特点：5小时前，在家中无明显诱因下出现腹痛不适，中上腹为甚，剧烈、持续性，进行性加重，伴有二相、无呕吐，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛症状，难以承受，急诊入院。,查体：T36.4P92次/分R20次/分BP140/70mmHg，神清，急性痛苦状，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，两肺未及啰音，腹平旦，腹肌紧张，中上腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。,辅助检查：,查白细胞：14.2*109/L，中性分类87.6%，CRP10.7mg/L，血淀粉酶83U/L，血钾：4.14mmol/L,血糖：6.2mmol/L，胸部CT、上腹部CT未见异常。门诊治疗：阿托品针、丁溴东莨菪碱静滴效果不佳。,既往史：入院前一天，有鼻塞、流涕等症状，于当地卫生院考虑感冒给予口服感冒药物治疗。有吸烟史10支/日*20年；,思 考,考虑什么原因所导致的腹痛？下一步采取什么措施处理？需要补充检查什么？,入院后的处理,当时收入内科，内科给予奥美拉唑制酸、同时给予丁溴东莨菪碱解痉止痛处理疼痛未能好转，外科会诊，结合病史考虑胃穿孔，16:00转外科治疗。,外科认为，虽然考虑胃穿孔，但是没有膈下游离气体，且腹痛剧烈，喜坐位，无腹腔积液，考虑其他原因腹痛可能，给予观察，暂未手术。外科观察期间，于18:00左右患者呕吐鲜血30ml，给予输红悬4U，并给予使用止血剂及洛赛克，测BP 152/50mmHg，HR80次/分。,22:00腹痛加剧，难以承受，HR 70次/分，R23次/分，BP 160/46mmHg,上腹部压痛明显，伴有反跳痛、肌