缺血性卒中一二级预防指南

缺血性脑卒中的一二级预防,毛善平武汉大学人民医院神经内科,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑卒中不断增加的人群,我国每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率116-219/10万人口,脑血管病医疗费用增长,数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,4,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,卒中预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,缺血性卒中一级预防,目的 降低无症状患者的卒中风险内容 一、血管危险因素的处理 二、抗血栓治疗 三、颈动脉外科手术和血管成形术,一、血管危险因素,卒中危险因素：可控危险因素 高血压 、糖尿病、高胆固醇、心房颤动或其他心脏病、吸烟、大量饮酒、高同型半胱氨酸血症 、颈动脉狭窄、缺乏体力活动、肥胖、 代谢综合征、膳食中营养摄入不合理、睡眠呼吸紊乱不可控危险因素 年龄50岁、 性别、直系亲属中有过卒中病史、种族,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,不运动,27%,颈动脉狭窄,高血压,35%,相对风险(与基线相比卒中风险的倍数),圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率,2%,房颤,Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441,高血压是脑卒中最重要的危险因素,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,高血压发病率高达35%高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍,4%,降压治疗可更多减少脑卒中,BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-35,0,脑卒中,CHD,CV死亡,全因死亡,38%,22%,11%,血压降低8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例,主要CV事件,18%,心脑血管事件降低比例 (%),-10,-20,-30,-40,22%,N=162,341,降低血压的益处,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg心脑血管疾病平均降低百分率卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,血管危险因素的处理建议 （1）,应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个 体化药物治疗（类，A级），目标值120/80mmHg（ 类，C级）。 高血压前期（120139/8090 mm Hg）并伴有充血性心力 衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压 药物（类，A级）。,糖尿病、高胆固醇血症,糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关,血管危险因素的处理建议 （2）,应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体 化药物治疗(类, C级)。 糖尿病患者的高血压要强化治疗(类, A级) ，目标值是 低于130/80 mm Hg (类, C级)。如果可能，治疗应当 包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (类, A级)。,血管危险因素的处理建议 （3）,应当定期测血胆固醇建议血胆固醇高(例如LDL 150mg/dl; 3.9 m mol/L)者要改变生活方式(类, C级)，服用他汀类(类, A级),吸烟、酗酒,吸烟 吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素与非吸烟者相比风险增加2-3倍被动吸烟可能与卒中风险增加相关戒烟后2年卒中风险减少50%,吸烟、酗酒,酗酒大量饮酒(60g/day) 增加缺血性卒中和出血性卒中的风险少量饮酒(50 %的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（类，B）,心房颤动(AF),心房颤动是卒中重要的独立危险因素抗血小板药物降低非瓣膜性AF患者的卒中发生华法林（I N R目标值2 .03 .0）在降低卒中发生方面比阿司匹林更为有效危险分层可有助于确定患者是否应给予口服抗凝剂、阿司匹林或不需治疗,心房颤动(AF),华法林在老年患者中是安全有效的联合应用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如应用华法林,并且出血风险相似有人工心脏瓣膜的患者，无论是否伴随AF，都应该进行长期的抗凝治疗，INR目标值因人工瓣膜类型不同而异（生物人工瓣膜：INR 2.03.0）,抗血栓治疗建议（2）,非瓣膜性房颤患者如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林(类, A级)。如年龄在65-75岁、没有血管危险因素，除非禁忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(国际标准化比值INR, 2.03.0) (类, A级)。如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂(INR 2.03.0) (类, A级),抗血栓治疗建议（3）,房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林(类, A级) 房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于23(类, B级),三.无症状性颈动脉(ICA) 狭窄,无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术降低了同侧卒中和任何卒中的发生率，但绝对获益小（每年大约1%），而围手术期卒中或死亡率达3% 药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法 仅在围手术期并发症发生率3%的医学中心方可考虑手 术 卒中高危患者（男性、狭窄率80%、寿命预测5年） 在合格的医疗中心接受手术治疗，有可能从中获益,无症状性颈动脉(ICA) 狭窄,CEA对年轻患者有效，对老年患者可能有效，但对女性患者无效颈内动脉狭窄程度在60%99%的患者都能从CEA中获益行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林与CEA相比，关于无症状患者应用颈动脉血管成形术的获益或风险，还没有来自随机试验的资料,颈动脉手术和血管成形术建议,不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动脉手术(北美症状性颈动脉内膜切除术试验 NASCET6099%), 除非卒中高危人群(类, C级)不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管成形术伴或不伴支架植入术(类, GCP)建议患者在术前和术后服用阿司匹林(类, A级),缺血性卒中二级预防,制定指南的目的,为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议,34,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,Statins他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化,IIB,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,危险因素的控制：糖尿病,IA,血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关,Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1):9.,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率(),P 0.01,糖尿病患者的动脉粥样硬化性卒中风险显著增高,CARDS研究结 ：阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半,脑卒中,48%(P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险,IA,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,40%,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%长期使用他汀药物总体上是安全的注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IIIC,IIB,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥离术 （ carotid endarterectomy ，CEA）颅内外动脉狭窄血管内治疗 （Carotid artery stenting，CAS）,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IIIC,IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IVD,症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IIB,IVD,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IA,IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗： 急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗： 瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,非心源性缺血性脑卒中和TIA,抗栓治疗,抗血小板药物,抗凝药物,在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,最新,抗栓治疗,抗凝药物,在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA的复发非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成、房间隔瘤等,抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：15416