卒中病例

病史资料,一般资料：患者王 ，男性，67岁主诉：发作性口齿不清伴左侧肢体无力20余天 现病史：患者20余天前起出现口齿不清，伴左侧肢体无力，持续约半小时左右缓解，无肢体麻木，无意识障碍，无头痛，无恶心、呕吐。当天外院门诊查头颅CT：多发性腔梗；予血栓通等药物治疗。但此后仍反复发作四次，症状性质与前相似。3天前再次出现口齿不清，左侧肢体无力，且症状持续不能缓解，今我院门诊查头颅MRI：右侧额、顶叶多发急性脑梗死；收入我科。,病史资料,既往史：高血压病史13年，最高达160/100mmhg，平时服用波依定 5mg qd，血压控制良好，但近一年来未测血压；13年前有脑出血病史，恢复良好。否认心脏病、糖尿病史。 个人史：不饮酒，烟5支/日7年。,体格检查,查体：神清，双侧瞳孔直径3mm，对称等大，对光反射灵敏，口齿含糊不清，对答切题，颈软，左侧肢体肌力级，左侧浅感觉减退，肌张力正常，右侧肌力肌张力正常，感觉正常，左巴氏征（+）。,辅助检查,MRI/MRA：右侧额、顶叶多发急性脑梗死；两侧大脑半球白质区、基底节区及桥脑多发缺血灶伴部分腔隙性脑梗死；脑萎缩。,辅助检查,ECG：窦性心律，正常心电图。 血糖： 5.42mmol/L。血脂：总胆固醇5.01mmol/L，高密度脂蛋白1.45 mmol/L，低密度脂蛋白3.72 mmol/L。凝血功能：未见异常。血常规：未见明显异常。,辅助检查,CTA：右侧大脑中动脉回旋段以远管腔未显影，提示管腔闭塞。,辅助检查,B超：双侧颈动脉附壁低回声团伴局部钙化斑块。,辅助检查,心超：主动脉瓣轻度返流，左室舒张期顺应性下降，余未见明显异常。,辅助检查,TCD：RMCA由近至远流速减慢，脑动脉硬化，监测发现有微栓子信号。,诊断,分类：缺血性卒中 动脉粥样硬化性脑梗死病因分型：大动脉粥样硬化责任血管：右侧大脑中动脉发病机制：低灌注合并动脉到动脉栓塞病理生理分型：极高危,治疗经过和转归,入院后予依达拉奉清除自由基， 波立维75mg qd抗血小板， 立普妥 10 mg qd降脂治疗， 丁苯酞 2片 QID ， 羟乙基淀粉扩容。 1周后予洛活喜2.5mg qd降压，控制血压在140/90mmhg左右。 治疗2周后患者左侧肢体肌力基本恢复正常，口齿不清及感觉减退较前明显好转。,诊断思路和治疗依据,不同机制TIA的鉴别,患者发病初曾反复出现左侧肢体无力，症状刻板，发作频繁，持续时间短暂，考虑为低灌注引起，3天前再次发病后症状持续不能缓解，结合MRI所见梗死灶位于交界区，病灶多发，同时CTA检查可见右侧大脑中动脉回旋段以远管腔闭塞，而TCD发现了微栓子信号说明斑块易损，有活动性动脉到动脉栓塞存在。基于上述几点，我们得知病理生理分型为血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞，那么治疗上应该在改善灌注的同时还要积极稳定斑块。,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,国际权威指南推荐：波立维为缺血性卒中二级预防首选用药之一,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:483-512 Hnaley D, et al. J Cerebrovasc Dis 2004. 13; 196-207European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 Cerebrovasc Dis 2003;16:311337,2007Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack,第一个推荐仍然没有改变：对非心源性的缺血性卒中和TIA，推荐抗血小板药物治疗而非口服抗凝治疗（证据级别 IA)氯吡格雷、阿司匹林（50325mg/天）单用和阿司匹林缓释潘生丁都是可以接受的起始选择氯吡格雷和阿司匹林单用推荐的级别由IIa-A升高的I-AASA缓释潘生丁提示比ASA单用效果更好（IIa-A). 对它的推荐在表述上认为优于ASA，级别升至I-B基于直接对比的研究，氯吡格雷仍然被认为优于ASA单用（IIb-B),患者应接受抗血栓治疗(Class I, Level A)不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗(Class I, Level A) 如有可能，应给予阿司匹林和潘生丁联合治疗，或单用氯吡格雷(Class I, Level A)或者，单用阿司匹林，或三氟醋柳酸也可作为选择(Class I, Level A),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,不建议近期有缺血性卒中发作的患者联合阿司匹林和氯吡格雷治疗，除了有特殊指征的患者（如在过去12个月内有不稳定型心绞痛和非Q波心梗，或最近接受了支架置入术）; 应在事件发生后治疗达9个月。(Class I, Level A)已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评估其病理生理及危险因素。(Class IV, GCP),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血小板治疗,患者入院时已超过72小时，已无溶栓治疗时机，根据缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识建议：脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010推荐与阿司匹林相比，氯比格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更加明显。,卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,ESSEN评分的应用,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林50-325mg/d,抗血小板治疗,本患者67岁（65岁），既往有高血压、吸烟、双侧颈动脉粥样斑块（且为不稳定斑块）、反复发作TIA，卒中风险量表（Essen Stroke Risk Score ，ESRS）评分为5分。因此我们予以氯吡格雷 75mg qd抗血小板治疗。,抗血小板治疗,CARESS研究结果提示有为栓子信号的动脉粥样硬化患者，双重抗血小板药（氯吡格雷+阿司匹林）联用7天，较单用阿司匹林能更快地抑制微栓子，且并不增加出血风险。但因该患者有脑出血病史，最终没有予以双重抗血小板治疗。,抗血栓治疗,背景: 阿司匹林TIA或卒中后，可使卒中相对风险减少13 1最广泛研究的阿司匹林剂量是50 - 150 mg应用阿司匹林后胃肠道疾病的发生呈剂量依赖性低（ 160mg ） ，中（ 160 -3 25mg）或高（ 5 00- 15 00mg）剂量阿司匹林治疗，疗效没有任何差别,1: Antithrombotic Trialists Collaboration: BMJ (2002) 324:71-86,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,背景: 潘生丁和阿司匹林联合应用联合应用比阿司匹林单用，可使血管性死亡，卒中或心肌梗死的相对风险显著降低（RR 0.82 ; 95 CI为0.71-0.91 ）1,2ARR每年为1.0 (NNT 100)2潘生丁诱发头痛的发病率可能随着剂量的逐渐增加而减少3,1: Diener HC et al.: J Neurol Sci (1996) 143:1-132: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-16733: Chang YJ et al.: Cerebrovasc Dis (2006) 22:258-62,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,潘生丁联合阿司匹林vs.阿司匹林：汇总分析1潘生丁联合阿司匹林 减少血管终点事件（血管性死亡，卒中，心肌梗死）,1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,背景:氯吡格雷轻微地，但比中等剂量阿司匹林更有效地（ RRR8.7 ，ARR0,5 ） 防止既往有卒中史，心梗或外周血管疾病患者的血管事件1,1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348:1329-1339,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治疗,背景:氯吡格雷联合阿司匹林与氯吡格雷单用相比，阿司匹林和氯吡格雷的联合应用不减少缺血性卒中，心肌梗死