急性胰腺炎的诊断与治疗

急性胰腺炎的治疗进展,胰腺在消化系统的位置,急性胰腺炎的特点,急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高轻者：胰腺水肿为主，病情有自限性 预后良好 重者：胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等 死亡率高,病因和发病机制（一）,1、胆道疾病2、胰管阻塞3、大量饮酒和暴饮暴食4、手术与创伤,病因和发病机制（二）,5、内分泌与代谢障碍6、感染7、药物8、其他,胆道疾病,急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病（胆石症、胆道感染、胆道蛔虫 )。胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因。与胆源性胰腺炎有关的因素： 1、胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或(和)Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压高于胆管内压)，造成胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜有完整性，使消化酶易于进入胰实质，引起急性胰腺炎。 2、胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性,Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶有十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。 3、胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,胰管阻塞,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。,大量饮酒和暴饮暴食,大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。,手术与创伤,腹腔手术胰胆（胃）手术腹部钝挫伤,内分泌与代谢障碍,甲状腺肿瘤、维生素D过多，增加胰液分泌，促进胰蛋白酶原激活家族性高脂血症妊娠糖尿病昏迷尿毒症,感染（继发于急性传染病）,急性流行性腮腺炎传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒Echo病毒肺炎衣原体感染,药物,对胰组织有损伤，使胰液分泌或粘稠度增加的药物：噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类,其他因素（大约8%25%）,十二指肠球后穿透性溃疡邻近乳头的十二指肠憩室炎输入袢综合症 肾或心脏移植术后血管性疾病遗传因素,急性胰腺炎的病因,上述几种因素分别或同时引起： 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血液循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质减少,急性胰腺炎的病理,一、水肿型(间质型) 大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊， 质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死二、出血坏死型 有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等,急性胰腺炎的病理,由于胰液外溢和血管损坏，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液，并易继发细菌感染发生急性呼吸窘迫综合症时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。 并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血,急性胰腺炎的临床表现,(一)腹痛： 急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生，突然起病。钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛35天即缓解。出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。,急性胰腺炎的临床表现,(二)恶心、呕吐及腹胀： 多在起病后出现恶心、呕吐，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻 酒精性胰腺炎呕吐在腹痛时出现 胆源性胰腺炎呕吐在腹痛后出现,急性胰腺炎的临床表现,(三)发热： 一般中度以上发热，持续35天。 持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染,急性胰腺炎的临床表现,(四)低血压或休克： 仅见于出血坏死型 (五)水电解质及酸碱平衡紊乱： 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁 (六)其他： 急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症 急性肾衰竭 胰性脑病,急性胰腺炎的临床表现-体征,(一)急性水肿型胰腺炎： 腹部体征较轻，上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符，腹胀、肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛 。(二)急性出血坏死型胰腺炎： 出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失。可出现腹水征，腹水 多呈血性。,急性胰腺炎的并发症,1、局部并发症： 腹痛、上腹肿块、高热、假性囊肿2、全身并发症： 消化道出血 败血症及真菌感染,急性胰腺炎的并发症,3、多器官功能衰竭： 急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 弥散性血管内凝血 肺炎 败血症 血栓性静脉炎4、慢性胰腺炎和糖尿病,急性胰腺炎的检查,1、白细胞计数2、淀粉酶测定3、淀粉酶、内生肌酐清除率比值4、血清脂肪酶测定5、血清正铁血白蛋白6、生化检查7、X线腹部平片8、腹部B超与CT显像,急性胰腺炎的鉴别诊断,一、消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，x线透视膈下有游离气体等可资鉴别。 二、胆石症和急性胆囊炎 有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊。,急性胰腺炎的鉴别诊断,三、急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。腹部X线可见液气平面。四、心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶血升高。血、尿淀粉酶正常。,急性胰腺炎的治疗,多数急性水肿型胰腺炎经35天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。,急性胰腺炎的治疗,一、内科治疗： 1、监护 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血气情况变化，需要时急诊作胸腹部X线、CT或超声检查。 2、维持水、电解质平衡，保持血容量，积极补充体液及电解质。重者应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。,急性胰腺炎的治疗,3、解痉镇痛 阿托品或654-2，肌注，23次/日。疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（50100mg)吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时应用前列腺素。 4、抗菌药物 氧氟沙星，200-400mg / 次，2-3次/日，口服；或静脉400mg/日 环丙沙星，250-500mg / 次，2-3次/日，口服；或静脉400mg/日克林霉素， 0.6g/日，静滴亚胺培南西拉司丁钠，1.0g/日头孢类可作为二线选用。并联合应用替硝唑。,急性胰腺炎的治疗,5、减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压抗胆碱药，阿托品或山莨菪碱等H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药生长抑素能抑制胰液分泌。以奥曲肽(善宁)疗效最好，它能抑制各种因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi括约饥肌痉挛，减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。0.1mg/次 3次/日，皮下注射。持续治疗7天。首次注射应在手术前至少1小时进行。并应尽早应用。,急性胰腺炎的治疗,6、抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期。氟尿嘧啶，500mg/日，加入5%葡萄糖液500ml中静滴。叶绿素a， 2030mg/日静脉点滴。加具酯，100-300mg/日，溶于5001000ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg.h）速度静滴。23日病情好转，可逐渐减量。,急性胰腺炎的治疗,7、腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。早期进行效果较好。8、多器官功能衰竭对症处理。,急性胰腺炎的治疗,二、内镜下Oddi括约肌切除术（EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，适用于老年人不宜手术者。,急性胰腺炎的治疗,三、中医中药对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、硭硝、大黄（后下）等。随症加减。,急性胰腺炎的治疗,四、外科治疗诊断未明与其它急腹症难于鉴别时出血坏死型胰腺炎内科治疗无效时胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜