高血压急症急救学习

高血压急症,济宁市第一人民医院 屈峰,高血压危象,高血压急症(Hypertensive emergencies)和高血压亚急症(Hypertensive urgencies)高血压急症指血压升高(BP180/120mmHg)，并伴有进行性靶器官功能不全的表现，包括-脑卒中、高血压脑病、ACS、肺水肿、夹层）高血压亚急症指血压严重升高，但不伴有靶器官损害,高血压危象（hypertensive crisis）,高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症,舒张压（DBP）在120mmHg130mmHg以上 DBP高于140mmHg150mmHg和（或）收缩压(SBP)高于220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压危象,除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象,全国高血压患者超过了1亿其高血压危象发病率占5%,高血压危象的类型,高血压急症（hypertensive emergencies）,高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药,1高血压脑病2急进型/恶性高血压有心、脑、 肾、眼底损害3严重高血压出现急性并发症,(1) 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性脑梗塞 (2) 快速进行性肾功能衰竭 (3) 心脏疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层,(4) 子痫或妊娠期严重高血压 (5) 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象,高血压脑病,指高血压病程中发生急性循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生一系列临床表现 只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，常伴剧烈头痛和神志改变，有时出现肢体活动障碍 随着血压迅速而及时控制，可以完全恢复正常，但如处理不当可留下后遗症，甚至导致死亡,临 床 表 现,本病常因过度劳累、紧张和情绪激动、气候波动所诱发，出现高血压脑病一般需经1248小时，严重时在几分钟内即可出现高血压脑病,血压急剧升高,原有高血压的基础上，血压短时 间内升高到200260/140180mmHg,神经系统症状,早期症状为弥漫性的剧烈头痛，未及时治疗者可持续12天，伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊，严重时出现不同程度的昏迷脑水肿颅内高压 表现为头痛，喷射性呕吐、颈项强直、视力模糊、偏盲、黑蒙，严重者可暂时性失明、心率变慢,脑实质受损的表现 可出现一过性或游走性局限性精神症状和体征，如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严重者出现呼吸困难和循环衰竭,辅 助 检 查,眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血渗出和视乳头水肿头部CT检查 无颅内出血及梗死灶,诊 断,根据以上临床表现及辅助检查特 征，特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或12天 内明显减轻或消失，不留任何脑损害后 遗症的特点，一般不难诊断,急进型恶性高血压,指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其DBP大于 140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出，眼底分级级），如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压,恶性高血压指急进型高血压出现视 乳头水种（眼底分级 级），常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进型高血压是恶性高血压的前驱。二者的病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似，是高血压病发展过程中的两个不同阶段,病 因,恶性高血压可分为原发性和继发性， 其基础病因以原发性高血压为主，继发性高血压中多为肾脏疾病常见,原发性急进型 病因不明，发病一开始血压就已很 高，舒张压常130 mmHg,原发性高血压缓进型 在某些诱因如极度疲劳、神经过 度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改变等作用下可演变成恶性高血压,继发性高血压 肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急性 肾小球肾炎、主动脉缩窄合并动脉粥 样硬化的高血压更易突变成恶性高血 压,临 床 表 现,本病多见于青年人和中年人 约80%患者年龄在30岁左右，男性居多，多数在发展成恶性高血压前有良性高血压史，以后血压逐渐增高，发展甚快。约20%发病一开始即为恶性型高血压,血压显著升高 常持续在200/130 mmHg以上，特 别舒张压多持续在130 mmHg以上,症状多而明显 头痛占70%且较剧烈，伴视力模糊，有胸闷、心慌气短、恶心呕吐、烦躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病严重阶段可发生 DIC、全身出血倾向，女性月经量增多,预后差 一般病程少于2年，多死于急性肾 功能衰竭，少数死于脑卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年来由于新的抗高 血压药物的不断问世，该病的治疗效 果好转，病程有延长趋势,恶性高血压临床表现发生频率,心电图检查 心电图有左室肥大、劳损等改 变，可伴心律失常,诊 断 要 点,多见于年轻人常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸 、气促和体重减轻等常有心、肾功能不全的表现动脉舒张压常持续超过130mmHg眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿由继发性高血压所致者尚有相应的临床 表现。危重者可有弥漫性血管内凝血和 微血管病性溶血性贫血,高血压脑卒中,高血压引起脑部的血液循环障碍，突然发病，并且很快达到高峰的感觉、运动或智能障碍等神经功能损害称为脑卒中。高血压脑卒中包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞,临 床 表 现,血压明显增高,多见于中老年人不同程度的意识障碍颅内高压征和神经系统定位体征颅脑CT可以明确病变部位及性质,高血压性心脏病、急性左心衰竭,长期的高血压病引起心脏器质性改变，左心室肥厚扩张，当舒张功能减退，左室舒张末期容量、室壁张力增加，导致肺循环淤血、肺毛细血管通透性增加，临床上出现心力衰竭，主要是左心衰竭（晚期也可表现为全心衰竭）,临 床 表 现,突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。紫绀,咳粉红色泡沫痰两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律,主动脉夹层,长期的高血压病、动脉粥样硬化，造成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力作用，致使此层面纵行剥离而形成的血肿称为主动脉夹层动脉瘤。在美国每年至少新发现主动脉瘤20000例，年发病率为510例/100万人，国内发病率尚不清楚,临 床 表 现,多见中老年，多50岁后发病，男明显高于女长期高血压病史 尤其是未及时有效治疗者胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛休克 有休克症状,但无心肌梗死的征象诱因 负荷突然增加（如举重）等诱发预后差 未及时治疗的患者,24小时有25患者死亡，一周内有50死亡,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分泌过量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲肾上腺素和肾上腺素），引起以血压持续或阵发性升高为主要表现的综合征,临 床 表 现,高血压常在应激时更高,如精神刺激、 过度劳累等。因体位改变或受到挤压等 原因使肿瘤突然分泌大量肾上腺素和去 甲肾上腺素，而使血压急剧升高，可达 200300/110180mmHg,交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色 苍白、呕吐、心率增快苄胺唑啉试验阳性尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明显增 多,每24小时超过9mg(正常时为6mg)B型超声波、CT检查对嗜铬细胞瘤可以 定位诊断,妊娠高血压综合征,妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿,我国妊高征科研协作组调查370万人,发现妊高征平均发病率9.2，其中轻度、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别 为 4.7、2.6、1.7和0.2,重度妊高征（先兆子痫和子痫）临床表现,先兆子痫 血压 160/ 110mmHg，或尿蛋白+.+，24小时尿蛋白定量5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项者子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷,高血压危象的治疗原则,迅速、安全、有效的降低血压，个体化 用药纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生 理功能对继发型高血压进行病因治疗，以巩固 治疗,高血压急症,处理原则：加强监护，持续监测血压，尽快选择合适的降压药物，阻止靶器官进一步损伤，保护靶器官的功能降压目标：1-2h内使平均动脉血压下降不超过25%，在以后2-6h内血压将至160/100-110mmHg选择静脉制剂,高血压脑病,首先硝普钠，近来推荐硝酸甘油静滴以替代硝普钠。以一小时内平均动脉压降低2030%,舒张压降低至100mmHg为宜。,蛛网膜下腔出血,收缩压超过180mmHg时降压，首选尼莫地平或尼卡地平，612小时内将平均动脉压降低2025%，或达到目标水平170180/100mmHg。降压过程中如果临床症状加重，应停药使血压回升到原来水平。,颅内出血,血压低于180/105mmHg无需降压，血压180230/105 120mmHg时，静脉或口服给予拉贝洛尔。亦可口服硝苯地平或卡托普利。血压超过230/120mmHg时，静脉给予拉贝洛尔。舒张压大于140mmHg时，使用硝普钠。,脑梗死,同脑出血目标血压为：原来血压正常者降低至160 170/100mmHg；高血压者至180/110mmHg,急性主动脉夹层,应迅速降压，1530分钟使收缩压降低至100120mmHg，平均动脉压小于80mmHg。首先硝普钠，同时静脉应用阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔，使心率降低至60次/分左右。,急性左心衰,如果血压230/120130mmHg，硝普钠或硝酸甘油。,ACS,硝酸甘油,病情需要时吸氧，密切注意神志改变 监测生命体征 立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测压，定时测量血压、心率和呼吸确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂 迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg 左右），以缓解靶器官急性损害,常用降压药物的评价及应用选择,硝普钠(nitroprusside sodium) 特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜,用法用量 将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，2030ug/分钟。静滴时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐浓度时，应用硝普钠不宜超过一周 副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应,硝酸甘油(nitroglycerin) 特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静滴作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜 用法 用量 一般剂量为510mg加入5 - 10葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分钟的速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单 副作用 副作用少，主要副作用为部分患者头部胀痛,压宁定(ebrantil,盐酸乌拉地平) 特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后1 受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的 受体阻断作用,阻断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效迅速，使用方便，使用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭,用法 用量 压宁定25mg50mg加入10250 500ml 溶液中静脉滴注,每小时滴注150mg，维持降 压作用。亦可用压宁定25mg加入10 葡萄 糖20 40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情 稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低,酚妥拉明(phentolamine) 特点 本药为受体阻滞剂，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者 用法 用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果 副作用 由于本药引起心动过速，故对伴冠心病者慎用,其 它,硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁10-20ml溶于10葡萄糖液中缓慢静脉注射镇静剂