TrainingA冠脉介入手术入路介绍

杜新2013 jUNE,麦瑞通全系列冠脉产品冠脉介入手术入路,PTCA 介入器械系统图,冠脉介入器械研发的方向,医护以患者需求为第一位患者的需求日益提高器械供应商的最终客户是患者,何为入路,PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称 在体表某处，穿刺进入动脉管腔，溯源而上，直到心腔，完成手术。P：Percutaneous 经皮T：transluminal 腔内C：coronary 冠状A：angioplasty 血管成形术在整个手术中起始步骤是：进入管腔，即建立入路。在动脉较浅表，体表标志明显处，选择合适的动脉，建立入路。,选择建立入路处的要求,1：血管内径够粗-空间足够，便于操作2：体表标记明显-利于穿刺，减少失败3：周围组织简单-便于穿刺，减少误伤4：术中术后护理-利于手术，利于康复5：患者尊严舒适-接受治疗，配合手术,下肢：股动脉途径：最早用，常用上肢：桡动脉途径：渐渐发展为常用尺动脉途径：极少用肱动脉途径：少用,冠脉造影常用入路,几种常见入路技术比较,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉入路,肱动脉穿刺点位于关节弯曲部极易造成血肿、假性动脉瘤 肱动脉与正中神经伴行极易造成神经损伤,经肱动脉冠状动脉造影穿刺的可能性,一般情况，不选择肱动脉穿刺,经股动脉冠状动脉造影穿刺,股动脉上、下行都是粗而直的血管，非常适于冠脉介入术,股动脉穿刺点附近解剖特点,股三角：位于股前上1/3部、呈底边在上，尖向下的三角，下续收肌管。其上界是腹股沟带；外侧界为缝匠肌的内侧缘；内侧界是长收肌的内侧缘；前壁凹陷，自外向内是髂腰肌、耻骨肌和长收肌及筋膜组成。 内含：股鞘、股管、股动、静脉、股神经、淋巴管、淋巴结及脂肪组织。,收肌管亦称股腘管或亨特（Hunter）管,一：穿刺部位容易发生血管并发症 穿刺部位出血 腹膜后出血或血肿 假性动脉瘤和动静脉瘘 动脉夹层 血栓形成 急性肺动脉栓塞二：容易发生血管迷走反射 三：长期卧床制动带来患者严重不适,经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端,最大的弊端是术后要求卧床、腿部制动患者床上二便难解决腿部制动难以坚持穿刺点软组织丰厚，压迫止血效果难保证肥胖患者穿刺和术后护理难度增加副作用影响面大：整条腿，乃至于其他脏器,经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端,经桡动脉冠状动脉造影穿刺,桡动脉浅表，有明显体表标记，管径较细桡、尺动脉共同供应手部血供,15,1992 Fuhrman 改良的Allens试验1989 Campeau L经桡动脉径路冠状动脉造影 （Cathet Cardiovasc Diagn.1989; 16:3-7.）1992.08.14.Ferdinand Kiemeneij第1例TRI （ADIC of OLVG Hospital Amsterdam ）1993.Kiemeneij F,Laarman GJ经桡动脉径路植入冠脉内支架 （Cathet Cardiovasc Diagn 1993;30:173）1997.Wu CJ等（台湾） 中国人经桡动脉冠脉造影及介入治疗（Cathet Cardiovasc Diag 1997；40：159-163）1999.Saito等; 2001.Saito等日本人经桡动脉冠脉介入治疗 （ Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:37-41 ； Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:269-70）,经桡动脉冠状动脉造影穿刺,精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干，恐惧感小患者舒适：痛苦少，不卧床护理方便：即刻拔管，轮椅搬运穿刺点距心脏距离与股动脉相近桡动脉周围无软组织血肿、假性动脉瘤发生率低费用低、节省时间、减少X光照射- 1根导管可左右冠脉插管,经桡动脉冠状动脉造影穿刺优势,17,血管内径较细，较大直径导管使用受限：6-7F以下导管直径过大极易导致内膜损，出现桡动脉闭塞使用可能PTCA球囊、支架 、切割球囊、冠脉超声、内窥镜、压力导丝、激光导管、对吻球囊技术 使用受限：放射治疗、旋切、旋磨Allen试验桡动脉容易痉挛 穿刺失败 内膜损伤，桡动脉闭塞 造影失败CABG桡动脉桥、血液透析：慎用腕管综合征,经桡动脉冠状动脉造影穿刺劣势,Allens（艾伦氏）试验,1) 抬高手，要求患者紧握拳头约30秒。 2) 对尺动脉和桡动脉施加压力，以闭塞尺动脉和桡动脉。3) 手继续保持抬高状态，然手松开拳头，手应变白（指甲可观察到苍白）。,4) 释放尺动脉上的压力，颜色应在8秒内回复。这表示，尺动脉向手进行充分供血，可安全对桡动脉插管。 如果在7-10秒后不能恢复颜色，则表示尺动脉不能向手进行充分供血，因此不能安全对桡动脉插管。,充分伸展患者腕关节以便进入动脉利多卡因给药并作皮肤切开（具体取决于临床医生）穿刺针（21g 或 20g） 穿刺针与皮肤保持30从外侧向内侧进行穿刺,经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤,见到血液回流，略微调整穿刺针的方向，使其与桡动脉平行后，再慢慢向前推动穿刺针。 通过穿刺针插入一根导丝。沿导丝取出该入路针，将导丝留置于动脉内。,经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤,然后，将鞘管和扩张器组套顺着导丝插入再移除扩张器和导丝。注：此处所用的鞘不是麦瑞通的鞘！鞘插入到位后，临床医生将注射一些解痉剂，以防血管痉挛（通过该鞘的侧支注入）。,经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤,桡动脉入路的困难,桡动脉动脉较细小导致难以穿刺进入动脉旁边有丰富的神经，易引起不适感患者可感受到导管的每次移动导丝很难移动鞘导引器很难取出导管鞘很难置入器械会偏大血管容易发生痉挛许多临床医生向血管内注入解痉剂：硝酸甘油和维拉帕米。,常见问题及解决方法,401970001/A ID 090210,Merit冠脉器械的研发方向,麦瑞通产品： 配套器械,产品,一次性锐器安放座ShortStop; ShortStop Advantage; Grandstand废物管理系统BackStop; MiniStop输液加压袋 500ml, 1000ml, 3000ml专用注射器 色码和标签。,桡动脉覆巾 可定制,桡动脉覆巾 标准型,麦瑞通产品： 建立桡动脉入路,产品,Merit Advance 穿刺针可随鞘套件提供，也可单独提供20g x 4cm 21g x 4cm; 21g x 2.5cm Prelude 导管鞘 4F, 5F, 6F7cm, 11cm, and 23cm ，配有0.018” 导丝 7cm 和 11cm ，配有0.025” 导丝,导管鞘,桡动脉（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）良好的插拔性能PSI鞘 有助于平滑过渡! 两种规格的导丝逐步变细至 0.025” (0.64mm) 逐步变细至 0.018” (0.46mm) 内径规格包括4F, 5F, & 6F 鞘管长度规格包括 7cm, 11cm, & 23cm,桡动脉鞘（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）0.025” 导丝，配有20g x 4cm Advance穿刺针 7cm 和 11cm 0.018” 导丝，配有 21g x 4cm Advance穿刺针 7cm, 11cm和 23cm（23cm配有镍钛诺导丝） 0.018”导丝，配有 21g x 7cm Advance穿刺针 11cm PRO 和 23cm （23cm配有镍钛诺导丝） Advance穿刺针 单独提供,导管鞘,产品,麦瑞通产品： 诊断设备和附件,适用于桡入路的诊断性血管造影导管 Ultimate 1, 2, 3 5F 和 6F x 100cm，具有或不具有侧孔其他标准诊断性心导管Meritrans 传感器和附件连通管管和旋塞 Tram 和Tram P 高压延长管 500、900和1200psi 冠状动脉注射器 Inject8 和 Inject10n 标准和亲水涂层诊断导丝InQwire PTFE 涂层导丝 Merit Laureate 亲水导丝导丝扭矩设备和附件SeaDragon 和 H2O Torq Ringmaster 导丝盆,桡入路方向与股动脉入路略有差异。,产品的选择和术者的技能,导管选择和医生技能对于经桡动脉施行血管造影术和介入术来说是十分重要的。由于入路不同，选择的导管可能与“标准”JL4和JR4不同。Hockey StickTiger EBU (extra back-up)Jacky Multipurpose AUltimate 1, Ultimate 2 and Ultimate 3 Castillo Kimny Barbeau Curve,竞品的桡入路造影导管,Cordis,Boston Scientific,竞品桡入路造影导管的弯曲度,购自Mallinckrodt，有25年的使用历史。,SONES,INTERNAL MAMMARY LEFT BRACHIAL / RADIAL,LEFT BRACHIAL / RADIAL,RIGHT BRACHIAL / RADIAL,AMPLATAZ TEFT BRACHIAL /RADIAL,桡动脉入路产品扩大化,随着桡入路术式的普及，其他品牌也开始开发相关产品。 Terumo Tiger 和 Jacky （他们都有一种称为“Sarah”的导管。Jacky的导管，第一弯曲部分与第二弯曲部分间隔4.0cm，而非3.5cm）Merit 提供Ultimate 1 和 Ultimate 2,新型Merit Ultimate共用型造影导管,Merit Ultimate 1 Terumo (Modified) TigerMerit Ultimate 2 Terumo Jacky (3.5)Merit Ultimate 3 - Terumo Sarah (4.0)Merit Ultimate 4 True Tiger Curve,导管的形状都适合施行左右冠状动脉插管,Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管,Ultimate 1,Ultimate 2,Ultimate 3,Ultimate 4（4.0）,Ultimate 5（4.5）,Merit Ultimate 1 Terumo Tiger,备用支撑,弯曲部分更光滑，,锐弯更易打结,Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管,Merit Ultimate 2 Terumo Jacky,两种导管的末端均有一个凹口。,Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管,中国供应：Ultimate 1,2,3,Ultimate 1,Ultimate 2,Ultimate 3,Ultimate 2 和Ultimate 3的唯一区别， Ultimate 2 的主弯曲部分与次弯曲部分间隔 3.5cm，而 Ultimate 3 为 4.0 cm 。,Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管,The Ultimate 4 采用 TRUE TIGER弯曲度，提供或不提供侧孔，4F-6F， 弯曲部分为4.0cm或4.5cm,Ultimate 1,Ultimate 2,Ultimate 3,Ultimate 4（4.0）,Ultimate 5（4.5）,Ultimate导管也可用于心室造影,有侧孔的导管可用作心室内的造影。可使用一种导管来选择右冠、左冠和心室,产品,麦瑞通产品： 介入设备和附件,压力泵Basix COMPAK Monarch Intellisystem 止血阀和导丝导引器MBA ; Access PLUS ; Access-9 Honor; Double Play; Passage 快速交换注射器（PTCA球囊/支架配备） RXP,转盘式压迫止血器,特征,多级压迫板具有“齿轮”的人体工程学表盘配有降低压力的安全机制表盘和压迫器透明左右手通用尼龙搭扣带舒适,转盘式压迫止血器,产品特点和临床益处,非闭塞性止血也称为“开放性”止血不需闭塞桡动脉，即可控制出血！极易通过转动表盘打到止血目的。,转盘式压迫止血器,降压操作简单安全使用双手来降低压力患者不能摆动装置且不会意外降低压力必须一手推入两个扣环，同时用另一手逆时针转动表盘，方可降低压力,产品特点和临床益处,转盘式压迫止血器,透明的压迫器易通过压迫器监测入路点可快速检测出出血转动表盘可增大压力！,产品特点和临床益处,转盘式压迫止血器,通用型 左右手通用 直接将配有压迫板的止血压迫器放在在穿刺部位上。,左手置入,右手置入,产品特点和临床益处,转盘式压迫止血器,转盘式压迫止血器,使用要点,首次压迫