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糖尿病视网膜病变,舒相汶,糖尿病视网膜病变,糖尿病的危害,糖尿病的患病率、致残率、病死率及对健康的总体危害程度仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病而居慢性非传染性疾病的第三位,糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,DR的发病情况,糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国（城市）3-7%糖尿病例的DR发病率约15%；15年后增至80 山东省25岁以上农村人群的糖尿病的患病率为4.33%,糖尿病视网膜病变的患病率为1.11%，糖尿病视网膜病变在农村糖尿病患者的患病率为26.3%。,DR危险因素,病程高血糖和糖化血红蛋白高血压与高血脂其它因素：如年龄、糖尿病类型、凝血因子、肾脏疾病、血管紧张素转换酶抑制剂的应用等,DR的眼底形态,微血管瘤出血斑硬性渗出棉毛斑静脉串珠样改变IRMA新生血管纤维血管膜增殖牵引性RD黄斑水肿,DR的眼底形态,微血管瘤(microaneurysms，Ma)：是糖尿病视网膜病变的最早的表现，是位于视网膜毛细血管前小动脉，毛细血管及毛细血管后小静脉的球形或卵圆形侧膨隆，偶尔也见于视网膜静脉上。表现为边界清楚的红或暗红的斑点，可位于棉絮斑的边缘、末梢小动脉或小静脉和出血斑中心。一般直径小于125um，边界清楚，光滑。,DR的眼底形态,出血斑(hemorrhages，H)：一般多为小点状或圆形出血，多位于视网膜深层。也可为浅层条状或火焰状，甚至大片内界膜下或视网膜前出血。,DR的眼底形态,硬性渗出(hard exudate，HE)：黄白色边界清楚的蜡样斑点。可数个或成堆出现。有时围绕一个或数个微血管瘤呈环形排列，还可融合成大斑片状。硬性渗出和Drusen的区别：Drusen位置深，黄白色小点，多为圆形，其周围通常有色素沉着，表面暗，无闪光感。常分布在黄斑周围。硬性渗出：位置相对较浅，形状不规则，边界清晰，常有蜡样或闪光感。多位于微血管瘤集中的地方或视网膜水肿的边缘。,DR的眼底形态,棉絮斑(cotton wool spot，CWS)：也被称为软性渗出(sob exudate，SE),为边界不清的白色或灰白色斑块,是由于视网膜神经纤维层梗塞缺血引起组织水肿所致。,DR的眼底形态,视网膜内微血管异常(inntraretinal microvascular abnormalities，IRMA)：视网膜内微血管扩张，常为小动脉和小静脉之间的短路，提示毛细血管无灌注存在。它是严重缺血的征象。,DR的眼底形态,静脉串珠样改变(venous beading，VB)：视网膜静脉局部扩张，象串起来的珠子，是糖尿病的典型表现。,DR的眼底形态,视盘新生血管(new vessels on the disc，NVD)：出现在视盘上或视盘边缘1个视盘直径范围内的新生血管被称为视盘新生血管。其他部位新生血管(new vessels elsewhere，NVE)：除视盘以外任何部位的视网膜新生血管均被称为其他部位新生血管。,DR的眼底形态,纤维增生(fibrous proliferations，FP)：增生的纤维组织变得不透明时即可被看见，呈条索状或膜状，常和玻璃体后界膜联系在一起 。纤维增殖的表面可有新生血管或萎缩的新生血管，也可能没有。纤维增生可分为视盘表面纤维增生(FPD)和其他纤维增生(FPE)，其分法与NVDNVE的分法相同.,DR的眼底形态,视网膜前出血(Preretinal Hemorrhage，PRH)：位于视网膜表面，即视网膜内界膜下，可有液平，像船形，也可能没有液平，呈圆形、椭圆形或片状。,DR的眼底形态,玻璃体出血(Vitreous Hemorrhage，VH)：视网膜出血进人玻璃体腔。,DR的眼底形态,牵拉性视网膜脱离：(Tractional retinal detachment,TRD)增殖膜及条带收缩对视网膜产生牵拉，可使视网膜面扭曲,甚至发生视网膜脱离，牵拉处可合并裂孔。,DR的眼底形态,糖尿病黄斑病变(diabetic maculopathy)：前述之种种改变发生于黄斑及其周缘处者，称为糖尿病性黄斑病变。黄斑周缘毛细血管床缺血表现为棉绒状斑及黄斑视网膜血管末梢分支白线化。FFA检查可见黄斑拱环扩大，无灌注区。有些病例还能见到视网膜前膜，即玻璃体后界面与视网膜内界膜之间纤维组织增生，并对视网膜产生牵引。检眼镜下黄斑表面出现皱褶的半透明膜，周围血管迂曲。裂隙灯显微镜检查后部玻璃体，常可发现玻璃体完全性或不完全性后脱离。,DR的分期全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期）,单纯型 增殖型1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血2.伴硬性渗出 5.伴增殖3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD,单纯型 I 期,单纯型 II 期,单纯型 III 期,增殖型 IV 期,增殖型 V 期,增殖型 VI 期,DR分期标准,眼底病学组制定第三届中华眼科学术会议通过.1985.,DR新的国际分期,DR新的国际分期,DR国际临床分型,Mild NPDR,DR新的国际分期,Moderate NPDR,DR新的国际分期,4-2-1原则,出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在两个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常,Severe NPDR,Severe NPDR,Severe NPDR,DR新的国际分期,PDR,PDR,PDR,糖尿病黄斑水肿国际临床分型,糖尿病黄斑水肿国际临床分型,DME absent,糖尿病黄斑水肿国际临床分型,Mild DME,糖尿病黄斑水肿国际临床分型,Moderate DME,糖尿病黄斑水肿国际临床分型,Severe DME,高危PDR（有高度视力丧失危险）,NVD 等于或大于1/3视盘面积玻璃体和/或视网膜前出血，且伴有小于1/3 NVD 或大于1/2NVE,DR的治疗,全身治疗药物治疗激光治疗手术治疗,DR的药物治疗（一）,导升明：化学名为2，5二羟基苯磺酸钙，为一血管保护剂。它具有抗氧化剂性质，可减少活性氧所致微血管渗漏，用于预防和治疗早期糖尿病视网膜病变。它可降低毛细血管通透性，降低血液粘度，改善血小板的聚集性。用于早期糖尿病视网膜病变的预防和治疗。,DR的药物治疗（二）,迪拉雷100：又称黄佯盐100，系由欧洲野生越桔的花青素甙提取物和B胡萝卜素组合而成。它能促进胶原合成，增加血管壁抗力，降低其通透性并能作用于自由基，因而具有抗氧化的作用。对视紫红质的再生过程有特别良好的影响。可用于早期糖尿病视网膜病变的防治。,DR的药物治疗（三）,弥可保：它是一种甲基维生素B12，可通过增加神经细胞的DNA、蛋白质及卵磷脂的合成，改善轴浆运输，从而促进轴索的再生，修复损伤的神经纤维。可明显改善视网膜电图a,b波振幅。,DR的药物治疗（四）,其他：还有阿司匹林、醛糖还原剂抑制剂、抗氧化剂等 玻璃体腔给药： 短效和长效的糖皮质激素 血管内皮因子抑制剂,DR的激光治疗机理,局部光凝使视网膜内微血管瘤和扩张的毛细血管闭塞，以减少视网膜的渗出和水肿 光凝破坏了外层视网膜的感光细胞和色素上皮细胞，降低了外层的新陈代谢和耗氧。同时光凝使视网膜变薄，使原来只供应视网膜外层的脉络膜血管内的氧更容易扩散进入内层视网膜，使内层氧分压增高，两者均使内层得到更多的营养和氧供,DR的激光治疗机理,光凝使视网膜小动脉、扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞，减少渗漏，减轻视网膜渗出和水肿 封闭大片无灌注区是视网膜缺血得以改善，减少新生血管形成或使新生血管消退,DR的激光治疗方法,全视网膜光凝术：视乳头上下及鼻侧距视乳头1DD远，颞侧上下血管弓以外的区域到赤道部行激光光凝术，光斑数1500-2500超全视网膜光凝：范围可扩大至赤道前及视乳头上下和鼻侧边缘，光凝数2500-3000次全视网膜光凝术 与标准PRP不同，只是光凝斑间隔大，光斑数少于1500个,DR的激光治疗方法,局部光凝：主要在于封闭渗漏点 格栅样光凝：在弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区，于黄斑无血管区外，或远离黄斑中心500um 以外，光斑由内向外平行乳斑束排列23排，间隔距离大于一个光斑直径,激光治愈的标准,FFA显示无渗漏，无灌注区消失黄斑水肿消退新生血管消退串珠样血管缓解,激光治疗的并发症,视网膜脱离a.激光性裂孔；b.激光能量促使玻璃体机化对视网膜牵拉；黄斑水肿玻璃体出血葡萄膜炎,DR的手术治疗适应症,严重难吸收的玻血玻璃体机化伴V-R牵引黄斑前 / 下出血早期的虹膜红变,DR的治疗建议,正常或极轻NPDR：1年内约 510% 病患发展为糖网病控制血糖、每年进行眼部检查激光治疗、眼底彩照、FFA：均没必要,DR的治疗建议,轻、中度NPDR：4年内约16病患发展至增生期6-12个月内进行复查，控制血糖激光、FFA不是指征眼底彩照帮助不大,DR的治疗建议,重度 NPDR： 17患眼（1年内）、44患眼（3年内）进入高危险期50患眼（1年内）、71患眼（3年内）发生增生性病变进行广泛视网膜光凝治疗34 个月的密切随访极为重要,DR的治疗建议,PDR在出血和视盘新生血管