肠内营养进展

肠内营养支持进展与护理,神经外科ICU程锦,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,2、胃肠道疾病。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄 3 个月的婴儿。,肠内营养的优点,促进肠道功能的恢复改进肠粘膜屏障功能减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉,肠内营养制剂的分类,要素膳： 氨基酸为氮源：爱伦多、维沃 短肽（水解蛋白）为氮源：百普素|百普力，85%短肽、15%氨基酸。特点：无需或只需少许消化，易吸收，无渣。用于胃肠道功能障碍者（胰腺炎、短肠综合症、炎性肠道疾病等）,非要素膳： 含膳食纤维配方：如能全力。用于胃肠功能较好者，优选膳食纤维制剂。 不含膳食纤维：能全素，瑞素、安素 含量较高的：能全达、瑞先含量正常的：能全力,组织特异性营养因子：膳食纤维、多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺专病营养：创伤用营养、肝功能障碍用营养、肺疾患用营养、糖尿病用营养、代谢缺陷症专用营养、肿瘤病人专用的肠内营养危重病人常用的营养方式：,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术1. 微创（内镜下）消化道造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口,2. 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,鼻胃/肠管短期EN的首选,经皮内镜下胃造口术,肠内营养输注方法,推注法：将一定的营养制剂在一定时间内用注射器（容量ML）缓慢推注，速度不能快于30ML每分钟间歇滴注法：即24小时循环滴注，其间予以休息，这种方法可让患者有较大的活动度夜输注法：晚上输注，白天不输。此法作为补充口服摄入不足是很有用的，但应注意避免给予过多的液体量连续输注法：不间断输注肠内营养，最长可达24小时。最好能用喂养泵输注,肠内营养输注原则,从低浓度开始，从低速度开始（8-12%开始，不超过25%），从每小时5-50ML，渐增至100-120ML每小时开瓶后营养液应在 24h 内用完。如为自制的营养液（果汁、肉汤等）应在 4h 内用完温度要控制在37-40C左右，可用输液加热器控制营养液的温度，如温度过低会引起并发症（肠黏膜痉挛，引起患者呃逆、 腹痛、 腹胀、 腹泻）每日更换输液管道，每次输液前后均用30-50ML温水冲洗 半坐卧位，抬高床头3045,此体位保持至输注完毕后30min，对病情允许的患者，输注后指导患者适度下床活动，促进胃肠功能的恢复。,肠内营养的并发症,置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤，是由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致;管道阻塞，是由官腔过细、营养液过稠、不匀、凝块或者流速过慢所致胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，是由营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染，药物引起腹痛腹泻。感染性并发症：吸入性肺炎，由置管不当或移位；胃排空迟缓或者营养液反流；药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起,肠内营养的护理措施,一：保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配置，营养液当日配置或开启，当日用完，配置液常温下放置不宜超过24小时放置于4摄氏度的冰箱内保存，于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。二：保护黏膜、皮肤 长期置胃管或鼻肠管者，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，保持鼻腔皮肤完整，对造瘘口周围皮肤保持清洁干燥。三：保持营养管放置深度不变，作好标记，并妥善固定，防止牵拉、 扭曲和脱出。四： 空肠营养管腹壁外端敷料每天更换，换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染、 渗液等情况。如有渗液，应及时更换敷料，可用氧化锌软膏保护周围皮肤。五：由于管饲的病人缺乏实物对口腔腺体的刺激，而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生并发感染,所以做好此类病人的口腔护理也是必不可少的 。,三：预防误吸 1.保持胃管位置：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空延迟、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸 2.测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸一次胃内残余量，如大于150ML应暂停输注 3.观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物,：防止胃肠道并发症 1.配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25% 2.每日更换输液管道，每次输液前后均用30-50ML温水冲洗3.控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250ML-500ML每天，一周内逐渐达到全量。输注速度从20ML每小时开始，逐渐增加到120ML每小时。 4.控制