结缔组织病

第十六章 结缔组织病,红斑狼疮（lupus erythematosus）,一、病因学遗传素质免疫学异常病毒感染内分泌因素:雌激素作用环境因素:阳光等药物诱导,红斑狼疮（Lupus erythematosus）,二、红斑狼疮临床分型盘状红斑狼疮（DLE）亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）系统性红斑狼疮（SLE）深在性红斑狼疮（LEP）新生儿红斑狼疮（NLE）药物性红斑狼疮（Drug-induced lupus）,DLE临床特点,皮损好发于面、口唇、耳、头皮、手背暴光处盘状红斑、境界清皮损鳞屑不易揭下，揭下时有角质栓皮损中央色素减退，边周色素增加皮损上有毛细血管扩张,盘状红斑狼疮 盘状红斑狼疮,实验室检查大部分患者实验室无阳性发现少数血沉快，r球蛋白升高，RF阳性ANA低滴度阳性，高滴度阳性可转为SLE一般无蛋白尿，出现蛋白尿和抗dsDNA抗体阳性示已转化为SLE,病理改变表皮角化过度或表皮蒌缩毛囊角栓基底层液化变性真皮浅层水肿，毛囊、皮脂腺、小血管周围淋巴细胞片状浸润DIF示表皮真皮交界处IgG、IgM、C3带状沉积,DLE诊断,典型病例以临床皮损即可诊断诊断有困难时作皮损病理或/和DIF即可确诊或排除诊断,DLE鉴别诊断,扁平苔癣寻常狼疮多型日光疹需作皮损病理和DIF作出正确诊断,DLE治疗,外用或局封皮质类固醇制剂磷酸氯喹 0.25g qd或0.25g Bid羟基氯喹 100mg Bid或200mg Bid有转化成SLE时，内服泼尼松避日光，防过劳和寒冷禁用光感性药物,SCLE临床特点,不累及肾脏和中枢神经系统是界于DLE和SLE的中间型LE，预后和泼尼松治疗反应均好皮损分二型：环状红斑型和丘疹鳞屑型抗RO（SSA）和La（SSB）抗体阳性率高，是SCLE的标记抗体小剂量泼尼松2040mg/d治疗有效。,亚急性皮肤型红斑狼疮（环形红斑型） 亚急性皮肤型红斑狼疮（丘疹鳞屑型）,SLE临床概况,好发于生育年龄女性 男：女=1：9多系统受累的疾病严重肾损害和脑损害预后差,SLE临床表现,发热、乏力、关节痛和肿胀面部蝶型红斑 （80%） 、DLE皮损（5%15%）、约1/3患者对光敏感 心、肺、浆膜病变肾脏损害 中枢神经系统病变血细胞减少,系统性红斑狼疮（蝶形红斑） 系统性红斑狼疮（手部红斑） 系统性红斑狼疮（口腔溃疡）,SLE自身抗体检查,LBT 阳性率:皮损约90%，正常皮肤60%70%ANA 阳性率：90% 95% ds DNA 阳性率：活动约90% Sm 阳性率：30%40%，是SLE标记抗体Ro（SSA）30% 50%阳性 La（SSB） 10% 20%阳性 LE cell活动期阳性率为60%70% 活动期血清总补体、C3、C4下降,SLE诊断,1997年ARA诊断标准11项有4项即为SLE面颊蝶形红斑 盘状红斑光敏感口腔溃疡）关节炎（不伴畸形）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）,蛋白尿0.5g/d，细胞或颗粒管型癫痫或精神症状（除由外药物、代谢病引起）溶血性贫血或白细胞4109/L或淋巴细胞直接计数1.5109/L或血小板100109/LLE细胞（+）或抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体（+）或梅毒血清试验假阳性ANA（+）（免疫荧光法，除外药物引起）,SLE鉴别诊断,皮肌炎硬皮病风湿热类风湿性关节炎混合结缔组织病重叠综合征,SLE治疗,避光和心理治疗泼尼松0.51mg/kgd狼疮肾炎和狼疮脑病需加甲基泼尼松龙0.51g/ IV drip,qd3天少数患者需合用免疫抑制剂 ：环磷酰胺 、环孢素等抗疟药 口服氯喹或羟基氯喹 中医辩证治疗个别患者考虑静入丙种球蛋白、血浆置换、血浆输注,皮肌炎（dermatomyositis）,皮肌炎系累及皮肤、横纹肌和小血管炎症为特征之自身免疫性结缔组织病。仅有肌炎而无特征性皮损者称多发性肌炎。,皮肌炎病因学,自身免疫反应感染：病毒、细菌感染肿瘤： 约20%患者合并肿瘤，尤其是40岁以上发病者。 其它：遗传、某些药物、接种疫苗、弓形体感染、日晒等也可能与本病的发病有关,皮肌炎临床分型,多发性肌炎（PM） 皮肌炎（DM） 合并肿瘤的DM和PM 儿童DM和PM伴血管炎 DM和PM合并合并其它结缔组织病,皮肌炎皮肤症状,眼睑紫红斑 Gottrons征 ：手指关节及肘、膝关节伸侧扁平的紫红色鳞屑性丘疹 瘙痒 皮肤异色症 ：弥漫性鳞屑性红斑的基础上，出现色素沉着、色素减退、皮肤萎缩及毛细血管扩张 甲皱红斑 躯干广泛红斑 皮肤溃疡 皮肤及皮下钙化 雷诺氏现象,皮肌炎（双上眼睑水肿性红斑） 皮肌炎（Gottron征）,皮肌炎肌肉症状,肌痛 ：四肢近端肌群最早受累，对称发生，后累及其它肌肉（颈肌、咽喉肌、呼吸肌和心肌 ） 肌压痛 肌无力 轻度 重度 吞咽困难,实验室检查,肌酸激酶（CK） 醛缩酶（ALD）乳酸脱氢酶（LDH）谷草转氨酶（GOT） 抗PM1抗体，抗JO1抗体呈阳性、抗核抗体阳性 肌电图呈肌原性损害 肌活检肌炎病理,皮肌炎诊断标准,皮肤症状肌肉症状血清酶升高肌电图呈肌原性损害 肌肉病理示肌炎改变肯定诊断 34条加皮疹大致诊断 23条加皮疹可能诊断 1条加皮疹,皮肌炎鉴别诊断,接触性皮炎日光性皮炎红斑狼疮硬皮病和神经系统所致肌无力作鉴别,皮肌炎治疗,皮质类固醇激素：泼尼松 3060mg/d治疗量降至维持量515mg/d需6月1年维持量大小因人而异，一般需治疗23年以上免疫抑制剂：可与皮质类固醇激素联合使用或单独使用，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤，环孢素A。雷公藤多甙也有一定疗效。,皮肌炎辅助治疗,蛋白合成剂、苯丙酸诺龙 25mg IM q.w.其它：维生素C、E、B、钙片、低钠、 补钾,硬皮病(scleroderma),硬皮病是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化和硬化萎缩为特点的自身免疫病。,病因及发病机制,限局性硬皮病可能与遗传、神经发育异常、外伤及感染有关； 系统性硬皮病可能与免疫功能异常、胶原合成异常、血管功能和结构异常有关。,硬皮病的临床分型,限局性硬皮病 斑块状硬斑病 线状硬斑病 滴状硬斑病 泛发性硬斑病,系统性硬皮病 肢端硬皮病 弥漫性硬皮病 CREST综合征,硬皮病的临床表现,限局性硬皮病：仅发生于皮肤或皮下组织，无系统受累，预后良好。 硬斑病(morphea)：直径数厘米的斑块，早期红斑水肿，晚期硬化萎缩，躯干多见，单发或多发，泛发者称泛发性硬斑病。,硬皮病的临床表现,线状硬皮病(linear scleroderma)：单侧单发，与神经走形一致，病变可深及皮下组织及筋膜骨膜，早期发生硬化。系统性硬皮病：累及皮肤和内脏多系统多器官，肢端型发展慢，预后较好，弥漫型发展快，预后差。,硬皮病的临床表现,肢端型硬皮病： 前驱症状：雷诺氏征、关节痛、发热； 皮肤硬化：手指手背硬化，不能弯曲，指端点状坏死，手指末节吸收变短；面部皱纹消失，小尖鼻，唇变薄，齿外露，口周放射状沟纹，散在点状毛细血管扩张；面部弥漫性色素沉着，发际部毛囊性色素小岛；口、咽、外阴黏膜干燥萎缩。,硬皮病的临床表现,系统受累： 关节痛、骨质破坏、牙齿脱落;吞咽困难、吸收不良、脂肪泻;间质性肺炎、肺间质纤维化、肺气肿;心电图异常、心功能不全；高血压、蛋白尿、血尿、尿毒症；其它有末梢神经炎、多汗、肌肉疼痛、贫血。,CREST综合征：皮肤钙化（calcinosis）、雷诺氏现象(Raynauds phenomenon)、食管功能异常(esophageal dysfunction)、肢端硬化(sclerodactyly)和毛细血管扩张telangiectasia)。预后较好，血清学特点为抗着丝点抗体阳性。,弥漫性硬皮病：全身弥漫性硬化，无雷诺氏现象及肢端硬化。病情进展迅速，常在两年内全身皮肤和内脏广泛硬化，预后差。,局限性硬皮病（刀砍状） 系统性硬皮病（假面具样外观） 系统性硬皮病（手指僵硬）,实验室检查,抗核抗体、抗Scl-70、抗U1RNP、抗着丝点抗体有一定的阳性率，抗核抗体多为核仁型。血沉增快、球蛋白升高、冷球蛋白阳性、补体下降。组织病理：表皮正常或变薄，真皮胶原纤维肿胀红染，增厚，增粗，有小灶性淋巴细胞浸润，后期纤维化及萎缩，皮肤附属器减少，汗腺位置相对上移。,诊 断,硬皮病具有典型的临床表现和特异性的实验室检查，诊断较易。,鉴 别 诊 断,1.成人硬肿病 以皮肤深层、筋膜和肌肉的木质样变为特点。自颈部开始发病，手足很少受累，无雷诺现象及系统病变。有自愈倾向。2.皮肌炎 以双上睑紫红色水肿性红斑、关节伸侧角化性丘疹、皮肤异色症为特点。四肢近端肌无力，吞咽困难，血清肌酶升高，肌电图呈肌源性损害。常合并恶性肿瘤。,3.系统性红斑狼疮 为一多系统、多器官受累的结缔组织病，以皮疹（面部蝶形红斑）、关节痛、肾炎最常见。抗双链DNA抗体和抗Sm抗体为其特异性抗体。狼疮带试验阳性。,硬皮病的治疗,1.注意休息、保暖，进食高蛋白食物，预防外伤，戒烟，避免精神创伤及过度紧张。2.雷诺现象及早期水肿炎症期应用糖皮质激素有效。3.中药 以活血化瘀为主，可改善微循环及结缔组织代谢。,混合性结缔组织病,混合结缔组织病（MCTD）好发于女性，具有类似系统性红斑狼疮、硬皮病及多发性肌炎的症状，但尚不能构成独立诊断，血清中有高滴度的抗U1RNP抗体,对糖皮质激素反应较佳。一般预后良好。可发展为某一种结缔组织病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症。,临床表现,1.皮损主要表现有Raynaud现象，手指皮肤肿胀、硬化、呈腊肠样。面部可有蝶形红斑或眼睑有类似皮肌炎样的浮肿性红斑。 2.可有多发性关节痛或关节炎，但少有关节变形；可有四肢近端肌肉轻度肌痛和肌无力；食管受累时蠕动降低；其他的表现有间质性肺炎、浆膜炎、心肌炎等，但肾脏损害罕见。,实验室检查,1.血清中高滴度抗U1RNP抗体；血清ANA呈斑点型阳性；高丙球蛋白血症；2.皮肤免疫病理 直接免疫荧光检查示表皮棘细胞核有斑点状IgG、IgM和C3沉积。,诊 断,根据雷诺现象，手指肿胀呈腊肠样，皮肤硬化和明显肌炎，高滴度抗U1RNP抗体，抗Sm抗体阴性即可诊断。,治 疗,基本同SLE，皮肌炎和硬皮病。1.糖皮质激素对本病疗效较好，一般可用小剂量强的松（1530mg/d）口服。2.雷公藤多甙对发热、皮疹、关节痛等症状疗效尚可，用法20mg，每日3次。 3.其它还可根据具体情况选用非甾体类抗炎药、氯喹、免疫抑制剂等。4.中医采用益气滋阴法治疗。5.注意保温，防止受寒，勿过度劳累。,重叠综合征,重叠综合征（overlap syndrome,OS）又称重叠结缔组织病，是指两种以上结缔组织病同时存在，且这几种结缔组织病都能达到其各自诊断标准，即同一病例具有满足两个以上结缔组织病的诊断标准。,临床表现,重叠综合征的出现有以下两种可能：两种以上的结缔组织病同时并存，可以是同一患者在同一时间患有两种以上的结缔组织病，如系统性红斑狼疮与系统性硬皮病，多发性肌炎与系统性硬皮病之间的重叠。也可以是两种以上结缔组织病不是同时存在，而是在先后不同时间内出现，如先有系统性红斑狼疮，,干燥综合征 （sicca syndrome, SS）,干燥综合征又名sjgren综合征。是一种侵犯以唾液腺和泪腺为主的全身外分泌腺，以眼和口腔干燥为主的慢性自身免疫性疾病，同时可累及其它器官。临床上分为原发性和继发性两类。继发性指常伴有类风湿性关节炎、