急性胰腺炎X

概述,急性胰腺炎(AP）在临床上的表现差异很大，轻者可无并发症而短期自愈。重者起病急骤，病情危重，病程长，并发症多，治疗复杂，病死率高。现在临床上根据病情的严重程度分为轻型急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。,概述,重症急性胰腺炎的定义：是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死(增强CT：非增强区域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、 脓肿或假性囊肿（CT值90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分压12109/L或幼稚细胞10%；如果满足上述两项并排除其他已知可引起上述改变的因素即可以诊断全身炎症反应综合征的存在。 重症急性胰腺炎的全过程可以简单地归纳为：急性疾病过度持久的应激反应SIRSMODSMSOF。,病因及发病机制病情加重因素胰腺再灌注损伤,胰腺血供障碍及再灌注损伤：已有证据表明血液循环障碍能够诱导急性胰腺炎。胰腺血液供应障碍的机制可能是损伤病因的直接作用、活化胰酶的自身消化作用以及炎症反应损伤的共同结果。随后的再灌注损伤又加重了胰腺的损害。实验显示吸氧、使用硝酸甘油和适当输入液体可以维持组织微循环的血流灌注和氧供。,病因及发病机制机体的易感性,人们已经发现在同一诱因下仅部分病人发生急性胰腺炎，严重程度差异也很大，说明存在机体的易感性差异。,病理,根据切除或尸检的胰腺大体形态学曾经分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎大多表现为重症，少数表现为轻症。而水肿性胰腺炎大多表现为轻症，少数表现为重症。病理改变有四种情况：胰腺实质的酶性破坏、蛋白溶解；血管壁坏死及出血；脂肪溶解酶引起的局灶性脂肪坏死；伴发的炎症反应,症状,腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。常突然起病，疼痛轻重不一，可为钝痛、刀割样痛，呈持续性，可有阵发性加剧，一般解痉剂不能缓解。多数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹痛剧烈，持续时间长，胰腺渗出液的腹腔扩散可导致全腹弥漫性的疼痛。少数病人尤其是年老体弱者可仅有轻微腹痛或全无腹痛。也有极少数以突起的休克或昏迷为首发症状，预后极差。恶心、呕吐：80%90%出现恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。,症状,发热：多数病人有中等度以上发热，持续35天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染。黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等。脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死。,体征,多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性浊音。少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤蓝-棕色斑（Cullen征）。如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。低血钙可以引起抽搐，但较少见。偶见远处皮肤红斑结节（为皮下脂肪坏死所致）。,实验室检查,血淀粉酶：起病后612h开始升高，48h开始下降，持续35天。超过500U/L结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重， SAP患者的淀粉酶有10%左右可以正常或低于正常。血淀粉酶持续升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹症（胃肠穿孔、缺血性肠病、宫外孕、肠梗阻等）、严重创伤、肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒等均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过500U/L。巨淀粉酶血症、流行性腮腺炎等淀粉酶升高可超过500U/L。尿淀粉酶：发病1224h开始升高，升高晚但下降慢，持续12周，适用于就诊较晚的病人。,实验室检查,胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明显比血中高，在血清淀粉酶降至正常时更有诊断意义。淀粉酶同工酶的测定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%来自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高则急性胰腺炎可能性小。淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范围是1%4%。主要对巨淀粉酶血症有意义，此时比值1。,实验室检查,血清脂肪酶：常在起病后2448h开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20x109/L。血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2mmol/L（8mg/dl）常提示重症急性胰腺炎。,实验室检查,血糖：暂时性升高常见（为肾上腺皮质的应激分泌，胰高糖素代偿性分泌所导致）。持久的空腹血糖高于11mmol/L（200mg/dl，常反映胰腺有坏死）血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能异常的化验表现。C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。,影像学检查,腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症。超声波检查 ：是诊断胰腺疾病的重要手段CT检查：可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对SAP的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，CT改变与临床严重程度平行。,急性胰腺炎（渗出）,CT增强示胰腺大小基本正常，但胰腺周围见水肿渗出,急性胰腺炎(渗出),A：胰腺体积稍增大，密度欠均匀，胰周渗出性改变B：治疗后随访，胰腺形态、大小恢复正常，渗出吸收,急性坏死性胰腺炎（坏死),增强扫描见胰体、胰尾部前缘包膜下小灶性坏死和积脓，包膜被掀起，呈灶泡状,急性坏死性胰腺炎（坏死）,CT增强示胰腺体部和颈部见大片未增强的坏死区（箭头），胰腺周围见水肿渗出,急性坏死性胰腺炎（出血）,平扫见胰腺增大,见多个囊肿,并累及小网膜囊,胰管扩张,胰头和胰体可见高密度出血灶(CT值62-72),胆总管结石（CT）,胆总管结石（CT）,胆囊结石、胆总管结石 （CT）,慢性胰腺炎（CT）,CT平扫(图1)示胰腺萎缩，胰管扩张，胰头部假性囊肿，伴钙化增强扫描（图2）示胰腺不均匀强化,局部并发症,急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿,全身并发症,呼吸系统：可发生肺不张、肺炎、胸腔积液、急性肺损伤/ARDS。泌尿系统：开始可有少尿、蛋白尿、镜下血尿和管型尿，BUN增高等急性肾缺血表现。急性肾缺血如果没有即时纠正可迅速发展为急性肾衰。心脏：心包积液、心律失常、心力衰竭。心电图可有各种改变。中枢神经系统：可出现定向障碍、意识模糊、激动伴妄想和幻觉等胰性脑病表现。脑电图可有异常改变。常为一过性。,全身并发症,消化系统：急性胃粘膜病变或应激性溃疡出血，门-脾静脉栓塞形成而引起食管胃静脉曲张出血、急性肠系膜血管缺血性疾病、肠麻痹、肠梗阻、肝功能损害及各种胰瘘。血液系统：胰酶可引起高凝状态，而出现血管内血栓形成、DIC和出血。代谢：低钙血症、高脂血症、高血糖、糖尿病酮症酸中毒等。细菌性败血症及真菌感染（多发生于使用抗生素时间较长的病人）其他：少数病人可遗留轻度永久性糖尿病，极少数病人可发生胰性猝死。,严重程度评估Ranson重型急性 胰腺炎危险因素,严重程度评估Ranson重型急性胰腺炎危险因素,注1：体液隔离或者丢失量=48小时入液体量 （48小时胃肠减压液体量+其他液体排出量）注2：发病入院时和入院后48小时0-2项为轻型，3-11项为重型,鉴别诊断,除必须与有腹痛、呕吐表现的常见病相鉴别外，还要与以下少见病相鉴别：1、急性肠系膜血管缺血性疾2、腹主动脉瘤3、过敏性紫癜,治疗胆源性胰腺炎治疗原则,凡伴有胆道梗阻者（B超、CT提示胆管扩张、胆总管直径大于7毫米、有胆管结石，48小时内血ALT/AST60U/L、胆红素41umol/L，有寒战、发热等急性胆管炎症状），应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻或有胰腺坏死感染、胰腺脓肿、腹腔渗出非常严重的爆发型急性胰腺炎等情况可以进行开腹手术（包括胆囊切除、胆总管探查引流，根据需要可加作小网膜胰腺区引流），开腹手术前也最好先行ERCP+乳头括约肌切开）。,治疗胆源性胰腺炎治疗原则,无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术（大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取术中行胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发）。胆源性重症急性胰腺炎以胰腺病变为主者，治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。,治疗,防治毛细血管渗漏综合征防治感染胰腺休息疗法防治急性呼吸窘迫综合征防治急性肾功能不全防治弥漫性血管内凝血防治中枢神经系统功能障碍防治肝功能障碍防治间质性肺水肿,治疗胰腺休息疗法,禁食、胃肠减压H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂使用生长抑素：善宁（0.6mg/24小时持续静滴或0.1mg皮下注射6-8小时1次）、施他宁（6mg/24小时持续静滴），一般使用5-7天。重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2周到1个月，现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的发生率目前尚存争议,治疗营养支持,病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营养（partal parenteral nutrition ，PN）+部分肠内营养(partal enteral nutrition,PEN)。,治疗营养支持,一些临床对照研究显示了肠内营养（EN）在急性胰腺炎病人中是安全、有效、经济的，建议发病48小时内就可以进行。可按如下原则应用EN：低脂、高氮和远离屈氏韧带。通常在住院第23天在X线引导下（或在内镜引导下、或盲插同时测定PH）置入鼻空肠管（病重有并发症的患者可以经皮胃/空肠造瘘口置管），证实其头端达到理想位置(空肠）后给予要素膳或半要素膳，如果病人能够较好的耐受就可以全部肠内营养。空肠要素饮食不增加胰腺的外分泌。,治疗中药,禁食并不禁口服中药。柴芍承气汤（柴胡10g、白芍10g、黄芩10g、枳实10g、厚朴10g、玄明粉10g冲、生大黄10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注， 2次/天。上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，发病开始就使用。中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。,治疗其他,控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几率。在输液时注意加用胰岛素。改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注射液、小剂量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚处于探索阶段重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤过（SVVH）和持续血液滤过（CVVH）:应用指征为发病72小时内、暂时无胆道梗阻、胰腺坏死感染等手术指征、无慢性房颤和严重出血倾向、无高脂血症。如果病人脉搏90次/分、呼吸20次/分、体温38时应该停止血液滤过。目前血液滤过的临床疗效尚未被肯定。,治疗局部并发症的处理,急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换2次。胰腺及胰周组织坏死：对无症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术。经加强治疗24h反应不佳，一般状况继续恶化时应该怀疑有感染，应进行相关检查。证实为坏死感染应考虑手术。,治疗局部并发症的处理,急性胰腺假性囊肿 ：囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；囊肿小于6cm但有明显症状、或体积增大或有继发感染；囊肿大于6cm，则需要行引流术，假性囊肿与主胰管相通尽量避免外引流而应该进行内引流；囊肿经过6周（囊肿壁已经形成）仍不吸收者，可作内外引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。,治疗局部并发症的处理,胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术外引流。肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。,治疗手术指征总结,胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老