病历书写规范讲课

,病历书写规范 哈励逊国际和平医院 医务处 商会棉,概 述,病历的定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的意义和重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,总结,病历记载病人信息；病历决定医疗质量和安全；病历决定医疗纠纷成败医务人员必须深刻理解病历的价值写好病历可成为一个好医生；用好病历可成为一代医学大师！,概 述,病历书写的种类：住院病历 病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、一般病程记录、特殊病程记录（如：会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等）、其他医疗文件（如：医嘱，检查报告单等）。门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的基本要求,一、墨水 黑色碳素墨水 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、患者提供的药名、诊断、手术名称需加 （“ ”）引号以示区别； 3、病历书写应当使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。,三、修改 在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。,五、书写者1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名负责。,六、格式 1、 眉栏应整份病历一致； 2、凡是半页记录，一律用直尺划斜杠“/”封页，不得存在半页记录情况；七、日期、时间统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写；时间书写格式采用24 小时计时制，记录到分钟。,八、补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。,九、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应由患者本人签署知情同意书。 法定代理人：患者不具备完全民事行为能力时； 患者授权的监护人： 因病无法签字；实施保护性医疗措施时。一定由患者签署授权委托书； 医疗机构负责人或被授权的负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况时。,十、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情同意书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。十一、病历归档 1、病人出院时及时检查病历（包括各项 检查的回报）保证病历完整； 2、应在24小时内完成出院记录； 3、出院病案3日内及时归档。,病历书写严格的时限要求,入院记录：24小时内首次病程：8小时内 主治首次查房：48小时内 副主任医师：72小时内 手术记录：术后24小时内术后病程：术后即刻（包括连台手术）阶段小结：连续住院满1个月当日抢救记录：抢救后6小时内（注明补记）死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡后一周内出院记录：出院24小时内,入院记录的格式（一）（24小时内完成）,一般资料姓名 出生地性别 现住址 年龄 工作单位婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分职业 病史叙述者 与患者关系,入院记录的格式（二）,主诉现病史既往史系统问询个人史婚姻史月经史、生育史家族史,入院记录的格式（三）,体格检查 专科情况辅助检查（主要的阳性及阴性结果） 出院诊断： 初步诊断: 1 2 医师签名： 修正诊断 ： 补充诊断：,主 诉 （一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉 （二）,要求： 1主诉要简明扼要，不超过20字。时间使用阿拉伯数字。 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 一般情况不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1小时急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（可用诊断代症状）（3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。（4）某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰中带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、患者病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。如消化系统疾病已详细描述过，此处不重复记录。,现 病 史（七）,8、与现病史有关的疾病，虽年代久远也应描述。与本次住院无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病应在现病史后另起一段记录。,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等，加（“ ”）。3预防接种史4外伤手术史5. 输血史6药物、食物过敏史7患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统回顾,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 ，有无子女。 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄） 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）。足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：如血友病（女性遗传，男性患病）、糖尿病、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP （注意不要加标点）一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。肛门、外生殖器脊柱四肢神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：,辅助检查结果,入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查日期顺序记录，写明检查机构名称、日期、检查号。,初步诊断 书写于病历纸右半侧；如有多项疾病诊断时，应主次分明，按排列原则分行列出；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。,修正诊断或/和补充诊断 发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸右半侧，在“初步诊断”下方。发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称列其下方。,出院诊断由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。顺序：1.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病 及陈旧性疾病在后； 2.严重疾病在前，较轻的疾病在后； 3.本科疾病在前，他科疾病在后； 4. 病因在前，症状在后。,病程记录,一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（护理等级、饮食情况、检查项目及目的、主要药物的名称及目的）等。 2、在最上一行居中标明“首次病程记录”小标题；在下一行顶格书写记录日期和时间。 3、由值班医师或经治医师在8小时内完成。,二、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录： 入院48小时内完成，以后每周2次，如暂无主治医师时副主任医师以上职称医师可代替。内容包括：查房医师姓名、职称、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划。 副主任医师以上职称医师首次查房记录： 入院72小时内完成，每周1次，医师姓名、职称、对病情的分析和诊疗意见等。,三、日常病程记录在首次病程记录下面书写，每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。,病程记录的时限规定： 1）对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟； 2）对病重患者且病情稳定者，至省2天记录1次病程记录； 3）对普通患者且病情稳定者至少3天记录1次病程记录；,4）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须由科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5）新病人、手术后病人3天内每天记；6）输血、会诊、疑难病例讨论、有创诊疗操作前、后均应有病程记录。7）所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录。8）自动出院患者应有出院当天的病程记录。,四、疑难、危重病例讨论记录入院三天后未确诊或疗效不确切者，一周内讨论；危重者应及时讨论。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见、主持人小结意见。经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。主持人审签。,五、交（接）班记录经治医师发生变更时记录。交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师接班后24小时完成。记录内容包括：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,六、转科记录患者需转科时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师转入24小时内完成。记录内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出、转入日期）；简要病情、入院诊断及本科诊疗经过；目前情况及目前诊断；转科理由、目的、注意事项；转入诊疗计划；医师签名等。,七、阶段小结患者住院时间较长，连续住院时间超过1个月时要写阶段小结。记录内容包括：患者姓名、性别、年龄，主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步诊疗计划、医师签名等。一个月内有交接班记录、转入、转出记录可代替阶段小结。,八、抢救记录由在场的经治医师及时、详细、如实记录；因抢救而未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录补记时间。记录内容包括：病情变化情况、抢救时间（应具体到分钟）及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、记录医师签名等 。病人病情危重时，要有书面的病危(重）通知书，一联交病人家属，一联入病历内。有病人家属或被授权人的签字。,九、有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,十、会诊记录病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写会诊单。会诊医师资质：会诊医师应为主治医师以上技术职务；危重症患者会诊医师为副主任医师以上技术职务。会诊时间：常规会诊应在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊10分钟内到现场。,十一、术前小结患者手术前由经治医师书写术前小结。记录内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者情况等。上级医师必须审签所有手术必须完成术前小结，包括急诊手术。,十二、术前讨论记录,因病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。术前讨论由科主任或主任（副主任 ）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务处人员参加。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、记录人签名等。完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。由主管医师完成，主持人审签后入病历。,十三、麻醉访视记录,麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。,十四、麻醉记录,由麻醉医师在麻醉实施过程中完成。应按麻醉记录单要求书写。记录内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,十五、手术记录,应由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审签。记录内容包括：一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、参加手术医师姓名、麻醉方式、手术经过、术中诊断、术中出现的情况及处理、术中置入的医用内置物（如支架、起搏器、钢板等）的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面、手术结束时患者情况、出血量及输血量。,术前1天必须有术者查房记录；手术同意书中的术者变更时，必须重新签署手术同意书；凡不需麻醉记录单，在病区内进行的各种穿刺和小手术，可将经过直接记入病程记录，不必另写手术记录。,十六、手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对、确认并签字。,十七、手术清点记录,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。,十八、术后首次病程记录,由手术医师在患者术后即时完成。应另起页书写。记录内容包括：手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中所见（病灶描述）、术中诊断、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,十九、出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。,二十、死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。,二十一、死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。必须有主持人审签。,二十二、病重（病危）护理记录,病重（病危）护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。以简化、实用为原则，记录时间具体到分钟。,其他医疗记录,授权委托书病情告知的谈话记录：至少有一次。手术同意书麻醉同意书输血治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书,首 页,有项必填，不要漏项，没有内容可填时划横线；地址：要详细到最小单位；联系人：不能写本人；药物过敏史：如无填写“无”；手术、操作为局麻时麻醉医师栏不填；,医嘱书写要求及内容,一般情况下，医师不下口头医嘱。因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记（第一行写“补开抢救医嘱”）。医嘱不能涂改。临时医嘱需改写或取消时，用红色墨水笔在相应的医嘱上标注“取xxx消 签名”；长期医嘱需停掉重开医嘱。,医嘱书写原则,根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。药物医嘱的顺序：先口服，再肌注，最后静脉输注药物。医嘱应顶格正楷书写，一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语、符号要正确，药名须用中文或标准拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。,医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次。重整医嘱：应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期、时间，由重整医嘱的医师签字。,出院病案排列顺序,1、病历首页。2、出院记录（死亡记录，死亡病例讨论记录附 后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死 亡记录）。3、住院通知单。4、入院记录（再次入院记录、24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录