妇科腔镜应用现状

株洲市妇幼保健院,1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床以来，迄今只有半个世纪,但腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一。腹腔镜手术在很多方面显示了优点，并得到了确认和应用。,腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用,、 异位妊娠 异位妊娠（）是妇科常见的急腹症，早期及时诊断治疗能避免破裂、内出血所致的严重后果。目前认为，腹腔镜是目前提高诊断水平的最佳手段，腹腔镜治疗是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，是首选的手术方式，有取代开腹手术的趋势。随着腹腔镜在临床上广泛应用，几乎所有类型的均可应用腹腔镜完成，甚至复杂的输卵管间质部及峡部妊娠也可以用腹腔镜完成手术。一般认为，腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或已破裂，但血液动力学稳定的病例，有大量内出血及休克症状的患者属禁忌证。但对有经验的腹腔镜医师而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护及支持治疗，如输血等，仍可选择腹腔镜手术。输卵管妊娠手术方式包括:输卵管切除或输卵管开窗术。目前开窗术已成为手术治疗的金标准。但是，开窗术存在的并发症之一，持续性异位妊娠日益引起重视，因为处理不好，可以引起的医疗纠纷它的预防方法：1、MTX 术中残腔浆膜层预防性注入MTX2030mg，或，术后24小时内肌注MTX50 mg；2、米非司酮 术后口服米非司酮；3、术后口服中药；4术中黄体剥除术,2、急性盆腔炎或盆腔脓肿 以往认为，急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证,主要是担心腹腔镜手术时的臀高头低位以及术中冲洗可能引起炎症扩散。经过数年的临床实践,现在已不再将急性盆腔炎列为腹腔镜手术禁忌证,而是可以作为适应证。因为,腹腔镜不但可以及时明确诊断，而且可以手术治疗,例如镜下可清除炎症碎片及脓液，取组织活检并行脓液细菌培养，分离粘连，冲洗炎症部位，行脓肿切开引流术配合抗生素应用,可加快炎症的消退，更有利于保护患者的生育功能。腹腔镜手术由于切口小，切口感染的几率低,避免了开腹手术切口感染几率增高的危险。,腹腔镜在不孕症诊治中的应用,腹腔镜检查可诊断生殖道、输卵管及卵巢畸形、观察输卵管的形态、管外粘连、伞部状态、有无积水,结合美蓝通水试验,能发现输卵管有无阻塞及其部位,检查病变的同时还可以活检及进行手术治疗,如输卵管粘连松解术、伞部造口术、电凝内膜异位病灶、多囊卵巢打孔术、镜下输卵管吻合术,腹腔镜还可用于人工助孕时体外受精的取卵作用。近年，经阴道水腹腔镜技术(）已悄然兴起,使用该技术诊断不孕症,对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管碘油造影。有学者认为，对无明显原因的不孕症患者40%以上行诊断已足够,腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用,现在腹腔镜已成为公认的治疗子宫内膜异位手术的最佳方法,各期均适合做腹腔镜手术。手术方式包括保守性手术,如内膜异位病灶减灭术，卵巢巧克力囊肿剔除术或电灼术，子宫骶骨韧带切断术及骶前神经切除术；根治手术即完全腹腔镜子宫切除术(）或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LA）。由于国内有的医院腹腔镜技术尚不够娴熟,对巨大卵巢囊肿,估计有广泛肠粘连,需行肠切除或判定为复杂的手术仍以行开腹手术为宜。,腹腔镜在卵巢良性肿瘤术中的应用,随着内套圈、打结缝合技术。电外科技术和超声刀的应用，腹腔镜手术已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式。术式包括卵巢囊肿剔除术，卵巢切除术及附件切除术。卵巢皮样囊肿是否适合腹腔镜手术曾有争议,近年的临床实践证明，镜下施术是安全的,关键是提高剔除的技巧，掌握标本取出的技巧，避免肿物破裂污染盆腹腔,即使破裂、油脂外溢经反复盐水冲洗亦无化学性腹腔炎发生。eich等报道，对部分术中皮样囊肿内容物遗漏的患者行二次腹腔镜检查时,未发现盆腔粘连,亦无其它后遗症。对于卵巢肿瘤则强调术前常规行超声检查和肿瘤标志物测定,结合患者年龄了解肿物性质,术中仔细检查,必要时进行冰冻病理检查,排除恶性的可能。,腹腔镜在子宫手术中的应用,1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤剔除术选择腹腔镜手术还是开腹取决于肌瘤的大小,数量,位置,手术操作者的技能及仪器设备情况。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)最好选择直径大于4cm的单发肌瘤,多发肌瘤在4个,且位于子宫表面,阔韧带内的肌瘤也可剔除,但因为腔镜操作问题,对于巨大的肌壁间肌瘤(直径大于10cm),多发性子宫肌瘤(部分小肌瘤位于子宫肌层内）,子宫颈肌瘤等作为手术禁忌证,2、腹腔镜子宫切除术腹腔镜广泛用于子宫切除术,现在已发展成为具有多种术式,技术非常成熟的子宫切除方法之一。手术可分为两类术式，A类(完全切除宫颈组织)：（）腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(）；（）腹腔镜下全子宫切除术(TLH）。类（部分或全部保留子宫颈组织）：（）腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)；（）腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)。各种术式各有其利弊和相应的适应证,目前尚无足够的资料证明哪种术式最好,需要长期随访。在决定手术方式时,慎重选择适应证，仔细准备必要的手术器械,避免并发症的发生。腹腔镜子宫切除术与传统的开腹手术比较,具有手术视野清晰，患者出血少,术后康复快,术后切口疼痛轻等优点。,腹腔镜在恶性肿瘤诊治中的应用,目前腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术已成为治疗早期宫颈癌成熟的术式之一。子宫内膜癌治疗的术式分为LAVH，腹腔镜辅助下阴式(次）子宫切除术加腹主动脉旁淋巴结清扫术。目前对卵巢癌腹腔镜治疗尚有争议,主要用于卵巢癌的早期诊断和可疑病例的确诊。“二探术”在卵巢癌治疗随访中具有一定的临床价值,但还不能完全肯定可以全部取代开腹二次探查术,尚需进一步积累临床资料。腹腔镜下淋巴结清扫术，需有较高的技巧,难度大,风险高,术中常见的并发症是血管损伤引起的出血,这也是中转开腹的常见原因。腹腔种植是比较棘手的并发症,但在取标本时只要小心保护穿刺点,是完全可以避免的。随着设备的不断改善，手术技巧的不断提高，腹腔镜在治疗妇科恶性肿瘤方面会显示出比开腹手术更多的优点。,腹腔镜在其它方面的应用,腹腔镜技术还可用于计划生育绝育术,子宫穿孔创面修补,节育环异位取出；宫、腹腔镜联合诊治生殖道畸形,宫腔镜手术的监测,先天性无阴道行腹腔镜辅助乙状结肠(或腹腔)代阴道成形术；盆腔重建手术:Burch手术,宫骶韧带折叠术,骶前阴道固定术；无张力尿道中段悬吊术,经闭孔悬吊带术；还可用于远程会诊,手术及示教等。,随着腹腔镜设备的不断完善,腹腔镜医师的不断努力,手术技巧的不断提高及手术方式的不断改进,相信腹腔镜能完成手术的种类会越来越多,手术的适应证必将越来越广,禁忌证将越来越少。,宫腔镜技术的近年进展,宫腔镜诊断直观、准确，宫腔镜手术可以替代子宫切除治愈异常子宫出血、粘膜下肌瘤等良性疾病，在现代妇科诊疗中占有十分重要的地位.,一、宫腔镜诊断,1、设备的长足进步提高了宫腔镜检查的成功率和准确度外鞘直径4.5mm、5.5mm的连 续灌流硬性检查镜问世，解决了沿用多年的间断灌流检查镜检查时，宫腔出血不易排出，膨 宫液回流不畅，视野不清，最终导致检查失败等问题，而且外径细，多数受术者不必扩张宫颈。目前我国沈大内窥镜公司已生产同类型检查镜，质量可与进口者相媲美。oes4000可弯 曲纤维宫腔镜目镜端外径有3.1mm、3.6mm和4.9mm等规格，检查时除极个别的绝经妇 女及因粘连导致宫颈管极度狭窄者外，一般均不需扩宫和麻醉，其尖端可向两侧弯曲90 120角，便于显示子宫角和输卵管开口，较硬镜的检查盲区少，因其管径细，尖端又可弯曲，便于通过幼女或未婚成年妇女的处女膜，进入阴道，窥视宫颈，有时可通过宫颈管进入 宫腔，进行宫腔镜检查。,2、宫腔镜b超联合检查克服了单纯宫腔镜检查不了解粘膜下肌瘤在子宫壁内部分的大小和单纯b型超声不能发现12mm宫内占位性病变而不能为粘膜下肌瘤定位等缺点，使两者互补，为诊断提供可靠资料。而盲目诊刮有35%的区域根本未被触到，诊断子宫出血有10%15 % 的假阴性，目前认为在内窥镜时代，诊刮术将不再起重要作用，甚至宣布了它的死亡，在西方发达国家宫腔镜已有取代盲目诊断刮宫的趋势。,3、宫腔镜与阴道超声的关系阴道超声检查较经腹超声检查能更清晰地显示宫内病变，是诊断子宫内膜及子宫腔内异常的有效方法，可作为评估异常子宫出血患者的 常规第一步检查，但对于超声图象异常或不能确定时，或超声图象正常而患者持续有症状时 ，必须应用宫腔镜检查。,4、宫腔镜检查后取内膜作组织病理学检查 目前趋于遵循以下四原则正常宫腔所见，尤其绝经妇女，可不取材送检查；一般病变，可吸宫或随机刮取内膜送检；明显的局灶 病变，应镜下活检或定位取材送检；明显的弥漫性病变，用环形电极切除全部内膜的功能层送检。,5宫腔镜检查的适应证异常子宫出血；异常声像图所见；不孕症与计划生育问 题；激素替代或应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变。,二、宫腔镜手术,手术方法的改进与适应证的变迁 1手术种类：以高频电为动力可切除子宫内膜(tcre)、去除子宫内膜(ea)、切除粘膜下或壁间内突肌瘤(tcrm)、子宫中膈(tcrs)、子宫内膜息肉(tcrp)、宫颈病变(tcrc)及肌壁活检(tcrb)、切开宫腔粘连(tcra)、子宫壁瘢痕(tcui)及去除宫内异物术(tcrf)等,2、气化电极法切除子宫内膜和(或)子宫肌瘤近年开发的气化电极(vapor trode)， 可气化子宫内膜及粘膜下肌瘤，与环形电极切割比较，手术过程明显缩短，避免了大量的肌瘤碎屑，术中出血和膨宫液吸收显著减少，减少了宫腔镜电切术的危险性。曾有报道宫腔镜电切术的部分肌瘤标本病理检查为平滑肌肉瘤，因此不能将肌瘤组织完全气化 ，以保留部分肌瘤组织送病理学检查。,3、一期手术tcre一般需经三个步骤，即：行宫腔镜检查及取子宫内膜活检； 行 子宫内膜预处理，抑制子宫内膜增生；切除子宫内膜。对有选择的病例术前不进行药物子 宫内膜预处理，并将两步骤同期进行，使tcre术的程序简化，患者痛苦减少。一期手术 选择的条件为：40岁以下；虽出血时间延长，但月经周期规律；半年内曾诊刮，有子 宫内膜病检结果；子宫正常大小或稍大。术时先做宫腔镜检查，若有可疑，取材送检，停止手术，否则扩张宫颈，继续手术，子宫内膜厚者先刮宫，以减少其厚度，并将刮出的内膜 送检。用电切环切除子宫内膜或用滚球电极去除子宫内膜，手术满意度98%，其成功率与分 三步骤进行者无差异。,4、开窗分期切除粘膜下肌瘤和壁间肌瘤荷兰haarlem国际宫腔镜培训中心将粘膜下肌瘤分为三种类型：0型为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；型为无蒂，向肌层扩展50%。一次手术肌瘤完全切除的机率：0型为92%，型为60%， 型为50%。内突壁间肌瘤酷似无蒂的粘膜下肌瘤，唯其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织，手术常需分期进行，第一步为开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出，即进行第二步：切割和(或)气化，若肌瘤保持原位不动，则停止手术， 肌瘤的血供来自包膜，在切开包膜过程中，其间血管已凝结封闭，一般术后并不出血，术后选用gnrh-a、内美通或达那唑，23个月后再行第二次切除。,5、子宫腺肌病的诊断和治疗电切子宫壁2cm长、35mm深的肌条送检，可诊断子宫 腺肌病，但不适合欲生育者。子宫腺肌病的子宫内膜侵入深度与月经过多的严重程度相关 ，轻者 可行tcre治疗，重症需子宫切除。tcre保守治疗子宫腺肌病，可减少30%的子宫切除术。 子宫内膜侵入深度2.5mm(深部肌腺病)术后 常有问题，甚至再次tcre术后还需子宫切除。,6、子宫内膜切除术治疗由激素治疗及凝血机制障碍所致的子宫出血 7、子宫内膜息肉切除术切除基底层可预防其持续存在及复发,腹腔镜超声监护宫腔镜手术在腹腔镜直视下将腹腔镜超声探头经脐部或下腹侧方的 套管插入腹腔，游离扫查子宫，腹腔镜和超声图象经混合器同时在监视器上显示，其分辨率 高于b超，有助于精确了解子宫的形态、大小，辨认病变及切割范围，对tcrf患者可准确定 位微小病灶，发现或排除侵入宫壁的病变和嵌入宫壁的异物,宫腔镜手术的合并症1、子宫穿孔和子宫破裂 2、turp综合征 3、术中及术后出血 4、空气栓塞 5、子宫肌坏死6