蛋白尿的诊治进展

蛋白尿的诊治进展,蛋白尿的定义及分类,蛋白尿是指尿中蛋白质的含量超过正常的状态。根据尿蛋白的量，分为少量蛋白尿(150mg1500mg/d)、中量蛋白尿（1500mg3500mg/d）、大量蛋白尿（肾病水平蛋白尿3500mg/d）生理性蛋白尿，病理性蛋白尿 发热、剧烈运动等后，出现的一过性蛋白尿，还有一种特殊类型 直立性蛋白尿，发生的原因可能有： 左肾静脉受压和早期肾脏器质性病变,正常肾小球，显微，PAS染色这是正常肾小球，用PAS染色以突出基底膜。肾小球血管袢薄而清晰。,正常肾小球，显微这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好。,蛋白尿的分类,选择性蛋白尿，非选择性蛋白尿确定的方法是测量IgG与转铁蛋白：IgG/转铁蛋白0.1称为选择性蛋白尿 0.2称为非选择性蛋白尿前者见于微小病变和糖尿病性肾病早期，后者见于其他肾脏疾病,蛋白尿的分类,根据蛋白尿的形成机制： 选择性蛋白尿肾小球性蛋白尿 非选择性蛋白尿肾小管性蛋白尿一般蛋白量2g/d溢出性蛋白尿如多发性骨髓瘤的轻链尿，横纹肌溶解的肌红蛋白尿，血管内溶血的血红蛋白尿等,蛋白尿的分类,组织性蛋白尿为肾组织破坏及分泌所产生的蛋白尿一般蛋白量0.5g/d，很少1g/d.如：肾盂肾炎、尿路肿瘤等。,蛋白尿的临床意义,1、发现肾脏病的主要线索2、评估肾脏病的重要依据3、观察肾脏病疗效的重要指标,蛋白尿的检验,正常健康人尿蛋白排泄总量30130mg/d，上限为150200mg，白蛋白上限30mg/d。肾脏原因尿蛋白增加的两个重要机制：肾小球滤过屏障破坏肾小管上皮细胞损伤,尿蛋白的检验,尿蛋白的定性检查试纸法 一般反映白蛋白 1020mg/d磺基水杨酸法 磺胺药、造影剂、青霉素可致假阳性 50mg/d加热醋酸法 50100mg/d由于影响尿蛋白定量的因素很多，如尿量多少、活动量等，尿蛋白阳性者要进一步定量检查。,尿蛋白定量,双缩脲比色法丽春红S法考马斯亮蓝法由于24小时尿蛋白定量尿量收集准确与否、被检对象活动状态等影响，所以可用尿中白蛋白/肌酐比值替代24小时蛋白尿定量（ACR）。ACR3.0或3.5g/g及0.2g/g分别相当于尿蛋白定量3.0或3.5g/24h或0.2/24h。,尿蛋白定量,尿微量白蛋白放射免疫分析法免疫浊度法折射法竞争酶联免疫吸附法,特殊蛋白检测, 2微球蛋白 1微球蛋白转铁蛋白本-周蛋白血红蛋白/肌红蛋白,常见引起蛋白尿的疾病,原发性肾小球疾病： 1.慢性肾小球肾病（病史可迁延3个月以上，有多种病理类型，常见IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变肾病、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎等）； 2.急性肾小球肾炎（急性感染后肾小球肾炎，多与 溶血性链球菌A族有关）； 3.急进性肾小球肾炎（新月体型肾炎，我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体形成，新月体占肾小囊面积50%以上）。,微小病变，电镜这是微小病变。它的特点是：上皮细胞（足细胞）的足突消失，正常的离子屏障丧失，表现为选择性白蛋白漏出，及随后的蛋白尿。光镜下，微小病变的肾小球是正常的。在这张电镜照片的下半部的毛细血管袢中有2个高电子密度的RBC。内皮出现空隙，但基底膜正常。然而，上皮细胞表面的足突消失（呈融合状）。,局灶性节段性肾小球硬化，显微这是局灶性节段性肾小球硬化。在肾小球的中央有一片胶原硬化区。和微小病变相比，局灶性节段性肾小球硬化的病人更容易发生非选择性蛋白尿、血尿、发展为慢性肾衰，皮质激素的治疗效果不好。,局灶性节段性肾小球硬化，显微，三色法染色这是局灶性节段性肾小球硬化病人。三色法染色显示了蓝色的胶原沉积。成人和儿童肾病综合征有1/6是局灶性节段性肾小球硬化,链球菌感染后肾小球肾炎，低倍镜小球充满细胞，毛细血管袢分辨不清。这是增生性肾小球肾炎的一种，也称作链球菌感染后肾小球肾炎。,链球菌感染后肾小球肾炎，高倍镜链球菌感染后的细胞大量增生是因为在毛细血管袢内及周围有内皮细胞、上皮细胞、系膜细胞和中性粒细胞的数量增多造成的。可在A组溶血性链球菌的某一亚群感染的数周后发生此病。病人抗O滴度特征性地升高。,链球菌感染后肾小球肾炎，免疫颗粒沉积，免疫荧光显微镜链球菌感染后肾小球肾炎是由免疫介导的。因为免疫沉积过程具有局限性，免疫沉积物呈颗粒或团块状分布于毛细血管袢。,膜性肾小球肾炎，免疫沉积免疫荧光显微镜膜性肾小球肾炎是一种免疫介导的疾病。如本体所见：IgG和补体沉积基底膜，免疫荧光显微镜下呈弥散的颗粒,膜性肾小球肾炎，电镜电镜下，可见膜想肾小球肾炎时较暗的电子致密的免疫反应物质弥散分布在增厚的基底膜上。银染所见的“火焰”是插入沉积物之间的间质。,快速进展性肾小球肾炎伴新月体形成，显微这是肾小球内由增生的上皮细胞组成的新月体。新月体性肾小球肾炎也称作快速进展性肾小球肾炎。因为本病进展迅速。它有多种病因，本例是由SLE引起的。左下角的肾小球毛细血管管壁显著增厚（这是狼疮性肾炎时所谓的：“线圈”征）。,快速进展性肾小球肾炎伴新月体形成，显微这是另一例上皮新月体形成的肾小球，新月体从四周挤压毛细血管丛。快速进展性肾小球肾炎可以是特发的，也可以来自SLE、感染后肾小球肾炎（如在某些链球菌感染后的肾炎），或各种类型的血管炎及Goodpasture 综合征。,快速进展性肾小球肾炎伴新月体形成，荧光显微镜免疫荧光显微镜下，肾小球抗纤维蛋白原抗体阳性。快速进展性肾小球肾炎时，肾小球损伤严重，以致纤维蛋白原都漏人了Bowmans囊，导致了上皮细胞的增生，及新月体形成,Goodpasture综合征，伴抗肾小球基底膜抗体阳性，免疫荧光显微镜免疫荧光显微镜下，抗IgG抗体阳性。表现为线型的弥散而光滑的分布。它是此综合征的肾小球基底膜抗体的特点。,IgA肾病（Bergers病），显微这是Bergers病或IgA肾病。如箭头所示，IgA主要沉积在系膜区，它增加系膜细胞数量。IgA肾病病人常表现为血尿。,IgA肾病（Bergers病），免疫荧光显微镜免疫荧光显微镜下可见阳性的抗体IgA抗体。主要是系膜区。这就是IgA肾病,膜增生性肾小球肾炎，显微这是膜增生性肾小球肾炎。根据病理发现把特发性膜增生性肾小球肾炎分为两型:型和型。如这里所见到的，肾小球细胞数量增加，主要是系膜区。,膜增生性肾小球肾炎型，电镜如箭头所示，电镜下左下方的一个系膜细胞的细胞浆插入了基底膜。使基底膜分离，形成两层基底膜。镜下看，这两层基底膜堆积在系膜细胞的胞浆上。这是型膜增生性肾小球肾炎。当系膜细胞（有巨噬细胞的功能）随着内皮下的免疫沉积物插入基底膜时，基底膜呈现这些特征性的改变。在此过程中，它使基底膜结构发生紊乱。,膜增生性肾小球肾炎型，电镜电镜下膜增生性肾小球肾炎型，基底膜有电子致密物沉积。这些基底膜内的暗色的电子致密物沉积常融合成肋骨样,常见引起蛋白尿的疾病,遗传性肾病遗传性肾炎(即Alport综合征，AS) 是一种主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球基底膜疾病，是由于编码肾小球基底膜的主要胶原成分-IV胶原基因突变而产生的疾病。基因突变的发生率约为1/100001/5000。尿蛋白量小,遗传性肾炎（Alports综合征），显微这是一种名为Alports综合征的遗传性肾炎。病人通常表现为神经性耳聋及眼病。因为中性脂肪和粘多糖堆积，肾小管细胞呈泡沫样。肾小球表现为不规则增厚，基底膜分离,慢性肾衰病人它表现为皮质纤维化、肾小球硬化、慢性炎症细胞弥散性浸润、动脉壁增厚；肾小管常常扩张并充满粉红色的管型，呈“甲状腺”化的表现。,可在动脉周围、肾小球和间质看到无定形的粉红色物质沉积。刚果红染色表明粉红色物质是淀粉样物质。淀粉样物质沉积增大了肾脏的体积，降低了肾脏的功能（淀粉样变）,肾小球节段袢坏死及小细胞性新月体,节段硬化,狼疮性肾炎，内皮细胞增生，白金耳现象，毛细血管内血栓,型LN,型LN,型LN,基底膜,系膜基质,系膜细胞,上皮细胞,足突,内皮细胞,常见引起蛋白尿的疾病,肾小管疾病： 1.急性肾小管坏死 2.多系统衰竭中的急性肾损伤 3.肌红蛋白和血红蛋白引起的急性肾损伤 4.造影剂肾病 5.间质性肾炎 6.马兜铃肾病,常见引起蛋白尿的疾病,继发性肾脏疾病：1.系统性疾病的肾脏损害，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎；2.感染性疾病相关的肾脏损害，如乙型肝炎相关性肾病、感染相关性急性间质性肾炎等。,膜性肾小球肾炎，显微，jones银染肾小球的银染突出了呈黑色的蛋白基底膜。可见膜性肾小球肾炎时黑色的基底膜物质突出于毛细血管袢周围，呈特征性的“火焰”状。,膜性肾小球肾炎，显微这是光镜下膜性肾小球肾炎的表现。毛细血管袢明显增厚。但细胞病不增多。膜性肾小球肾炎是成人肾病综合征最常见的原因。有些膜性肾小球肾炎和慢性感染（如乙型肝炎）、肿瘤或SLE有关。但多数病例是特发性的。,长期患糖尿病的病人结节性肾小球硬化的PAS染色。右下的小动脉管壁显著增厚。这是于糖尿病肾病的玻璃样小动脉硬化的典型表现。,糖尿病性结节性肾小球硬化（kimmelstiel-wilson病）。在肾小球毛细血管袢有呈结节样的粉红色玻璃样物质。这是系膜间质显著增加的结果。系膜间质增加是蛋白非酶糖化造成的。,常见引起蛋白尿的疾病,引起溢出性蛋白尿的疾病：1.各种原因的溶血（输血后血管内溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿）2.肌肉溶解（挤压综合征、横纹肌溶解综合征）3.浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、轻链病）,常见引起蛋白尿的疾病,感染性疾病：1.肾结核2.急性肾盂肾炎3.一般尿路感染4.特殊尿路感染，如淋病、衣原体尿路感染等。,常见引起蛋白尿的疾病,代谢性疾病所致蛋白尿：1.糖尿病肾病2.高尿酸血症肾病3.高钙性肾病4.低钾性肾病5.甲状腺减退症,常见引起蛋白尿的疾病,生理性蛋白尿：由于剧烈运动、寒冷、长期站立、剧烈的情绪波动、高温作业等可造成一过性蛋白尿。,由于上述各种原因不同，因此治疗蛋白尿的方式有很大不同，但有些基础治疗是可以通用的，比如休息、治疗原发病等。,治 疗,对于系统性疾病或继发性肾脏疾病所致蛋白尿，治疗原发病是十分重要和必须的；急性感染性肾小球肾炎有自限性，主要以对症治疗为主，是否需要抗感染治疗需要有感染证据；慢性肾小球肾炎的治疗较为复杂多样，需根据不同病理类型选择不同的治疗方法；急进性肾炎多需要激素和免疫抑制剂治疗,治 疗,根据KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）推荐肾小球肾炎治疗：1.成人微小病变肾病泼尼松或泼尼松龙1mg/kg.日，至少4周，达到缓解后在6个月内缓慢减量，如激素有禁忌症，建议口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂。,慢性肾小球肾炎的治疗,2.成人特发性局灶阶段性肾小球硬化：如有肾病综合征应用糖皮质激素和免疫抑制剂，泼尼松1mg/kg.日，至少4周，最长不超过16周，达到缓解后在6个月内缓慢减量，如激素应用有禁忌，建议应用钙调磷酸酶抑制剂。如激素抵抗，建议使用环孢素35mg/（kg.d），分2次服用，至少46个月，如部分或完全缓解，建议继续使用环孢素至少12个月。不能耐受环孢素的激素抵抗型FSGS建议使用酶酚酸酯和大剂量地塞米松。,慢性肾小球肾炎的治疗,3.特发性膜性肾病出现如下情况考虑应用糖皮质激素和免疫抑制剂：蛋白尿持续超过4g/d，同时6个月的抗高血压和抗蛋白尿的治疗未见下降趋势出现严重的、致残的或有生命危险的肾病综合征有关症状确诊后612月内，血肌酐升高30%，同时eGFR不低于2530ml/（min.1.73m2）,慢性肾小球肾炎的治疗,对于血肌酐大于309umol/L，eGFR 30ml/（min.1.73m2）、肾体积缩小（长径0.51.0g/(d.1.73m2)，应使用ACEI或ARB进行治疗。持续蛋白尿0.51.0g/(d.1.73m2)，已应用ACEI或ARB进行治疗、 GFR50ml/(min.1.73m2) ，应与治疗IgA肾病患者相同，即给予糖皮质激素治疗6个月（2D）。表现为肾病综合征和肾功能持续恶化的新月体性紫癜，治疗方案与新月体IgA肾病相同。（2D）,继发性肾小球肾炎,狼疮性肾炎型狼疮性肾炎主要根据肾外狼疮的临床表现决定。型狼疮性肾炎伴蛋白尿3g/d的患者应使用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗，具体方案同微小病变的治疗。（2D）型和型狼疮性肾炎初始治疗应使用糖皮质激素联合环磷酰胺或酶酚酸酯，如治疗的前3个月有病情恶化趋势，应考虑换用其他治疗措施或重复肾活检指导下一步治疗。,KDIGO推荐的一般性治疗,蛋白尿患者应保证足够的蛋白摄入量0.81g/kg.d应用ACER或ARB类药物，这些药物减少尿蛋白的特点是剂量依赖性，减少尿蛋白量高达4050%，特别在严格控制钠摄入的剂量下效果更明显（说明书上说对肾功能异常者禁用或慎用？）血压控制达标，对蛋白尿的控制十分重要肾病综合征的合并症或感染可能影响疗效