常见缓慢与快速心律失常的处理

1,常见缓慢与快速心律失常的处理,大连医科大学附属第一医院心脏中心 高连君,2,内容,心律失常的临床症状,心律失常的诊断,心律失常的发生机制,心律失常给患者带来的危害,心律失常的处理,3,心悸、心慌早搏感头晕乏力胸闷、气短晕厥无症状,心律失常的临床症状,4,明确诊断需要心电记录持续性存在的心律失常，诊断容易发作性的心律失常症状存在时的心电记录24小时心电记录远程监护植入记录装置进一步分析,心律失常的诊断,5,Advanced Technology Era (1995-2008): Ambulatory ECG Recording,Holter1948,2008 Outpatient Mobile Telemetry,InsertableLoopRecorders,6,缓慢心律失常自律性下降传导阻滞,心律失常的发生机制,7,快速心律失常自律性增强异常传导,心律失常的发生机制,8,折返机制示意图,9,生活质量下降加重基础心脏疾病的危害心脏扩大、心力衰竭猝死无症状,心律失常给患者带来的危害,10,原则诊断是否准确与完整是否有心脏基础疾病及状况安全性评价药物治疗或介入治疗的依据判断预后,心律失常的处理,11,缓慢心律失常,窦性停搏(1)心电图上出现较长的P-P间歇，与短P-P间歇不成倍数及整数关系(2在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律,12,窦房传导阻滞,II度型 基本匀齐的PP间期中，突然出现一个间歇，长的PP间期恰是原来窦性心律PP间期的整倍数,13,窦性心动过缓,心率38bpm,14,医生决定,诊断分析急性或慢性？可逆或不可逆？症状严重程度晕厥？循环干扰？判断是否需要立即干预或近期干预决策下一步治疗方案,15,心动过缓的处理方法,药物治疗起搏器治疗其它疗法,16,可用的药物,阿托品异丙肾上腺素茶碱类激素中药,17,药物治疗及其局限性,药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗器质性心动过缓不能完全通过药物治疗而彻底纠正,18,心脏起搏治疗适应症推荐 2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南,窦房结功能异常 指南明确指出，症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器在清醒时心率40次/分，有相关心动过缓的相关症状下，建议植入永久起搏器没有相关心动过缓的相关症状下，不建议植入永久起搏器无症状者不应植入起搏器对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器,19,比较特殊的心动过缓心电图表现1,男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律,IIIIII,7.7 秒,Af,Af,III,20,女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓,比较特殊的心动过缓心电图表现2,IIIIII,Af,bradycardia,IIIIII,21,女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复,比较特殊的心动过缓心电图表现3,IIIIII,Af,Af,SR,SR,IIIIII,22,图女，44岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤,比较特殊的心动过缓心电图表现4,M1M2M3,女，64岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常,6.5秒,M1M2M3,AF,100bpm,60bpm,23,女，48岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤,IIIIII,Af,Af,Af,Af,比较特殊的心动过缓心电图表现5,IIIIII,24,两种选择,最“安全”的选择植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常最“理想”的治疗治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗,25,P,P,P,P,P,P,26,任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植入永久性起搏器1）出现有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时2）清醒时，窦律下无症状，记录到3s的心搏暂停，或40次/分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律3）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间5s4）房室结消融后患者5）心脏外科手术后，没有恢复的希望6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状,心脏起搏治疗适应症推荐 2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南,27,以下情况不应植入永久性起搏器：1）房室传导正常的一过性房室阻滞2）孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞3）新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据4）无症状持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞,28,谁来制定适应证标准？,美国：ACC/AHA/NASPE（美国心血管学会/美国心脏病学会/北美起搏和电生理学会）中国：CASPE中国心脏起搏与电生理学会欧洲：ESC欧洲心脏病学会,29,起搏器植入后的疗效,生存率%,寿命线种类,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!,30,快速心律失常,31,医生需要考虑的问题,室上性？室性？有无基础心脏疾病？有无循环干扰？有无致命风险？可能的临床过程？是否需要立即处理？对药物治疗的可能反应？,32,可以提供的处理,指导药物基础疾病的药物抗心律失常药物有创治疗消融治疗ICD,33,抗心律失常药的负性肌力作用,抑制电压依赖性的钙通道,抑制传导，使房室、室间和室内收缩失同步,34,心律失常抑制试验Cardiac Arrythmia Suppression Trial, 氟(英)卡胺 安慰剂 (n=730） (n=725) _ 平均治疗天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 总死亡 56（7.7%） 22 (3.0%) _,Dr. Wyse,陈旧性心肌梗死+频发室搏（30次/h）陈旧心梗合并EF0.35和nsVT，5年死亡率高达50%,N Engl J Med 1991; 324:781,35,心脏骤停,AAD,心衰,抗心律失常药死亡率增加的原因,负性肌力作用,致心律失常作用,36,59岁，男，发热、腹痛、黄疸3天 血压增高12年B超：胆总管结石梗阻处理：ERCP，胆管引流，择期取石结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。3天后出现室速伴晕厥，给予可达龙: 150mgIV+150mgIV +600mg VD反复室速，24h内进行电复律19次心源性休克死亡,一级甲等医疗事故？,37,负责任的心内科医生-,不是能开抗心律失常药,而是能告诉病人不必服用抗心律失常药,38,增加药物诱发TdP的因素,低血钾心动过缓心室缺血肥厚衰竭大剂量代谢抑制房颤,女性HERG基因突变,39,既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重 抗心律失常作用强而广谱 致心律失常作用及心外副作用小 负性肌力作用弱 有充分循证医学证据,理想AAD的特点,40,多离子通道,非离子通道,通过改善病因和逆转心室重构抑制心律失常，减少死亡率。如阻滞剂、 ACEI、 ARB、他汀,对心脏Na、K、Ca等多个通道有不同程度调控作用；使失调离子通道功能恢复平衡，致心律失常作用弱,理想AAD的特点,41,非药物治疗适应什么病人,消融治疗,几乎适用于所有类型的快速心律失常室上速、房扑、房速、房颤、室速、室颤,42,方法成熟、效果理想方法成熟，效果比较满意方法成熟，有一定的效果方法在不断进展中,43,医生需要对病人进行治疗与指导建议,收集基本资料确立基本诊断进行必要的紧急或临时治疗不进行无意义的治疗正确的指导与建议进一步治疗,44,ICD的适应症 2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南,以下6种情况为植入ICD类适应症有器质性心脏病者无论血液动力学是否稳定有自发持续性VT有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血液动力学不稳定的持续性VT或VF心肌梗死40天后，左室射血分数35%，NYHA II 或III级非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数35%, NYHA II 或III级心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后， 左室射血分数30%, NYHA I级心肌梗死后，左室射血分数40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT,45,房颤导管消融的适应证和禁忌证-中国专家共识2008年,指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左房/左心耳血栓是绝对禁忌证建议对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力,46,维持窦性心律,冠心病,氟卡胺、心律平索它洛尔,无或伴轻度心脏病,多菲利特索它洛尔,高血压,心衰,胺碘酮多菲利特,导管消融,胺碘酮多菲利特,显著左室肥厚,有,无,氟卡胺、心律平索它洛尔,胺碘酮多菲利特,导管消融,导管消融,胺碘酮,胺碘酮,导管消融,导管消融,导管消融在维持窦律方面获得了与胺碘酮几近同等的地位,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF,47,初发性房 颤,其他病因诊断+治疗,转律失败,房颤自动转律,排除SND/WPW/AVNRT,药物或电复律,维持窦律,房颤复发,复发因素评价与抗凝,永久性房颤,持续性房颤,阵发性房颤,环PV电隔离+CFAE/消融+线,LA增大/伴器质性心脏病,环PV电隔离