ICU监护及护理无图片

ICU 监 护 及 护 理,危重症医学以机体在遭受严重的伤病打击下引发的全身病理改变，特别是以威胁生命情况为主要研究对象。危重症监护病房（Intensive care unit, ICU）作为其主要的医疗组织形式，其任务是运用危重症医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗及护理，以期取得最为有效的救治效果。 国家卫生部已明文规定将ICU列为医院等级的重要标志之一。,1. ICU患者的接收与护理要点,1.1 收治范围,对预后差，不适宜转入ICU的病人应加以限制，避免资源浪费。,1. ICU患者的接收与护理要点,1.2 病人来源 疑难、大手术或有其他合并症的病人 各科急危重症 急诊就诊的病人 协作单位或下属医院提供的转诊病人,1. ICU患者的接收与护理要点,1.3 转入准备 床单位的准备 护理用品：吸痰用物、穿刺导管、手套、消毒用品、记录及测量用物 仪器准备：监护仪、呼吸机、负压吸引装置、微量泵 药物准备：根据病人情况准备可能需要的药品,1. ICU患者的接收与护理要点,1.4 转运途中要求 基于监测护理的要求不同，在本病室内倒床和转运病人是ICU常做的工作。 保持持续的心电监护 保障良好的通气状态 液体通路的维持 各种引流管的安全 备齐可能需要的用物,1. ICU患者的接收与护理要点,1.5 接收程序及要求 用平车将患者送至床边，多人合作进行搬运注意观察病情变化，保持各种导管的正确位置防止滑脱 辅助通气患者立即连接备好的呼吸机 连接监测系统 迅速准确连接各种管路并保持通畅 向转运者了解情况 做好各种记录并与家属沟通 处理医嘱,2. 体温监护,体温监测是常用的临床监测措施，通过监测体温，可了解患者的病情变化。感染或手术后患者体温升高，极度衰弱的患者体温降低；动态监测危重患者的皮肤温度与中心温度有重要意义，根据两者之间的温差，可判断休克有无纠正；心肺复苏中行低温疗法时，需连续监测体温。因此，体温监测是重症监护中的一项重要工作。,2. 体温监护,玻璃管汞温度计 温度探头持续体温监测,2. 体温监护,2.1 体温过高的处理要点 对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。对于婴幼儿更要及时处理，因小儿的中枢神经系统发育不完全，高热可造成严重的中枢神经系统损伤，导致痴呆、失明、失聪等后遗症 物理降温法：降低室温、酒精擦浴、冰敷、冰毯等 药物降温：氨基比林、退热栓等,2. 体温监护,2.2 体温过低的处理要点 体温过低多表现为四肢和躯干发凉、表皮出现花斑、寒战等。在体温过低时，机体的应激反应及呼吸、循环、肝功能、肾功能受到抑制 加强营养支持，供给足够的热量 注意保持病室环境温度不低于21 给患者采取保暖措施（禁用热水袋）,3. 心电监护,可进行连续的心电示波、呼吸、血压、氧饱和度、体温的连续监测，由床边监护仪和中央监护仪构成了整个监护系统。 功能： 显示系统 报警装置 对信息的存储、回放、记录 心律失常的自动分析,3. 心电监护,3.1 心电监护的目的 及时发现和诊断心律失常及其先兆 指导临床抗心律失常治疗 指导其他可能影响心电活动的治疗 监测和处理电解质紊乱 协助涉及临床心电活动的研究工作 估计心脏起博器功能 术中监护,3. 心电监护,3.2 电极安放要点 安放点极时应清洁皮肤，有胸毛者要剃 毛，再用乙醇脱除脂质，降低皮肤电阻抗 电极安放的位置要尽量避免因肌肉活动引 起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方 术中监护可将电极后肩或背部，既能避开手术野，还能借助患者重量使电极紧贴皮肤,3. 心电监护,心电监护仅是模拟导联，不能作为心电图分析和诊断心脏器质性病变的依据，有必要应及时做12导联心电图,4. 血流动力学监测,动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压及心排血量监测 周围循环监测,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.1 无创动脉血压监测 1.袖带的长短宽窄要合适，袖带的宽度应是患者上臂周长的4050，要平整地系在上臂上，松紧适宜，应使袖带内充气气囊的中心恰好置于肱动脉部位，袖带不能漏气。 2.无论患者取什么卧位，袖带必须与患者心脏在同一水平线。平卧位时，袖带应与腋中线第4肋间相平。 3.测压时应避免影响测量数据准确性的各种因素，不能有外力压迫袖带和橡胶管。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.1 无创动脉血压监测 4.对于严重心律失常患者，无创测压时各次测压值差异较大，此时可取平均值，有条件时选用有创测压。对于重度心力衰竭、休克者，无创测压可能测不出血压，此时只能用手动测量法代替，或进行有创监测。 5.必须合理调节测压间隔时间，避免袖带在短时间反复充气，引起该侧肢体长时间受压，静脉回流受阻，肢体肿胀，皮肤破溃。每隔4h应松解袖带片刻，以减少持续充气对肢体血液循环的影响和由此带来的不适感。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.2 有创动脉血压监测 指在动脉内置管进行血压连续监测的一种方法。它可连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压，并将其数值及波形实时显示在监护仪上，及时、准确地反映患者血压的动态变化，有助于判断体内血容量、心肌收缩力、外周血管阻力以及有无心包填塞等，及时指导临床治疗。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.2 有创动脉血压监测 应选择有广泛侧枝循环的动脉，同时让病人感到 舒适，便于护理 常用于穿刺的动脉有：桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉及足背动脉,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.2 有创动脉血压监测 有创动脉血压监测时的注意点 1. 严防动脉内血栓形成：肝素盐水持续冲洗测压管道，每次经测压管抽取动脉血后，立即用肝素盐水快速冲洗测压管，以防凝血。因动脉内置管时间长短与血栓形成是正相关关系，在患者循环功能稳定后，应尽早拔除测压管。 2. 防止远端肢体缺血：引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间过长等因素有关，与患者的病情及用药亦有关，当休克、高凝状态、动脉硬化、高血压时，发生血栓的机会较多。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.2 有创动脉血压监测 有创动脉血压监测时的注意点 3.保持测压管道通畅：妥善固定套管针、延长管及测压肢体，防止导管受收压或扭曲，并使三通开关保持在正确的方向。 4.防止感染：动脉置管可并发局部感染，严重者也可引起血行感染，应积极预防。 1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。 2）穿刺部位用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。从动脉置管内抽血化验时，导管接头处应用碘伏严密消毒，不得污染。测压管道系统应始终保持无菌状态，局部污染时应及时处理。 3）加强临床监测，每天测体温6次。如患者出现高热、寒战等症状，应及时寻找感染源。必要时，取穿刺点分泌物培养或作血培养以协助诊断，并应用有效抗生素。 4）置管时间一般不宜超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测 4.1.2 有创动脉血压监测 有创动脉血压监测时的注意点 5.防止气栓发生：在调试零点、取血等操作过程中，要严防气体进入动脉内造成栓塞。 6.防止穿刺针及测压管脱落：穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应防止被其自行拔出。 7.防止局部出血、血肿：穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血时间应在10min以上，并用宽胶布加压覆盖，必要时局部用绷带加压包扎，30min后解除,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测 中心静脉置管的用途： 危重患者的长期液体治疗 血流动力学监测 肠外营养支持及化疗 短期内需大量快速补血补液者,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测 中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止心脏负荷过重及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU 患者循环功能的重要监测项目。,4.2 中心静脉压监测 中心静脉置管护理 1、中心静脉压测量的时间间隔应视病情而定，病情不稳定时，须每隔3060min监测1次；一般情况下，每4h监测1次并做好记录，直至患者病情平稳。 2、患者体位改变时，测压前应重新测量零点，以保持测压管零点始终与右心房在同一水平线上。 3、测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止气体进入静脉内造成空气栓塞并影响中心静脉压值的准确性。,4. 血流动力学监测,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测 中心静脉置管护理 4、每次测压后及时将三通管转向生理盐水输入通路冲注，防止血凝块堵塞静脉。应用监护仪连续测定中心静脉压时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。 5、需利用测压的静脉通路输液时，可通过连接另一三通管进行。一般情况下，不宜在此输液瓶内加入血管活性药物及其它急救药物或钾溶液，防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起血压或心律的变化，甚至危及生命。,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测 中心静脉置管护理 6、中心静脉压的测量应在患者平静的状态下进行，对机械通气治疗时应用呼气末正压通气(PEEP)者，若病情许可应暂时停用PEEP。患者咳嗽、腹胀、烦躁时，应予以处理，待其安静1015min后再行测压。 7、开放式测压时应随时观察测压管内的液平面能否随患者的呼吸而微微地上下波动，以判断测压管是否通畅。若管内液面无波动或液面过低，可能为静脉内导管堵塞、受压、漏液或导管尖端顶于血管壁等原因所致，应及时处理。 8、防止污染，定时更换测压管道，严格无菌操作，尽量减少抽血、静脉注射的机会。 9、拔管指征为：不明原因的发热、有局部炎症表现、不需再测压或输液。,4. 血流动力学监测,4.3 肺动脉压及心排血量监测,4.3.3 漂浮导管置管术的护理,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管 Picco连接示意图,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,4. 血流动力学监测,4.4 周围循环监测 毛细血管充盈时间 皮肤温度与中心温度的温差 尿量,5. 呼吸功能监测,呼吸功能监护是抢救危重患者的重要内容，连续动态分析各监护指标可及时发现病情变化，提供科学合理的治疗依据，判断治疗效果。,5.1 一般临床观察 危重患者呼吸功能临床监护内容包括了解病史，进行体格检查，以及观察呼吸频率与节律、呼吸道通畅情况、患者意识与精神状态、心率与节律、血压、皮肤颜色、尿量等。 1.神志 重度二氧化碳潴留动脉血二氧化碳分压10.64kPa(80mmHg)、pH 7.20可致精神委靡、头痛、嗜睡、多汗等症状，严重时由于脑血管重度扩张、脑体积增加而出现意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等。慢性二氧化碳潴留如伴有严重缺氧、酸中毒、感染等则易出现肺性脑病，而急性缺氧可引起兴奋、烦躁、头痛，甚至抽搐。,5. 呼吸功能监测,5. 呼吸功能监测,5.1 一般临床观察 2.血压 轻度缺氧和二氧化碳潴留使内脏血管收缩、静脉回心血量增加及心率加快等，均可使心排血量增加、血压升高。严重持续缺氧和二氧化碳潴留则可损害心血管功能而使血压下降。另外，血压升高提示通气不足，血压下降提示通气过度，应适当调节机械通气量。 3.心率与心律 心率的变化除了与心脏本身的疾病有关外，也与呼吸功能有密切的关系。低氧血症和高碳酸血症等可使心率增加，缺氧也可致心律失常发生。严重缺氧，可出现心率减慢、传导阻滞和心跳停止。 4.呼吸 呼吸频率可通过目测测得，还可由呼吸机直接监测，也可通过监护仪以阻抗法测得。呼吸频率反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性。 5.皮肤、粘膜缺氧时紫绀；二氧化碳潴留时皮肤潮红、多汗，眼结膜充血、水肿。,5. 呼吸功能监测,5.2 血气监测 无创血气监测 经皮血氧饱和度(Sp02) 将血氧饱和度探头夹在手指、脚趾或耳垂等处即可测出经皮血氧饱和度，它是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测方法。持续经皮血氧饱和度监测有助于及时发现危重患者的低氧血症，可用以指导危重患者的机械通气模式和吸入氧浓度的调整。 呼气末二氧化碳压力(PetC02) 监测属于无创监测方法，目前临床进行的床边监测均采用红外线法，将二氧化碳感受器直接连接于气管导管与“Y”形管连接处或置于呼吸机主机内，通过采样管将气体样本送人红外线感受器中即可测得呼气末二氧化碳压力。呼气末二氧化碳压力能够反映患者通气、循环功能和肺血流情况，其正常值范围是4.665.99kPa(3545mmHg)。,5. 呼吸功能监测,5.2 血气监测 有创血气监测 影响血气分析结果的因素： 心理因素 采血时机 血标本的留取 血标本送检时间,6. 中枢神经系统监测,6.1 一般监测 意识 意识是反映中枢神经系统功能的重要指标，特别是对于颅脑损伤和脑血管疾病的患者来说，意识障碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤程度、颅内压升高程度、急性脑血管疾病严重程度及其预后最早、最敏感、最可靠的指标。意识障碍按程度可分为嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷等。 瞳孔 正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直径2.5-4mm。当瞳孔直径6mm时，为病态。常见的瞳孔异常如下：1、一侧瞳孔缩小。在天幕裂孔疝早期可出现，继而瞳孔扩大。2、双侧瞳孔缩小。常见于桥脑出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网膜下腔出血。3、一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂。见于Homer综合症。4、一侧瞳孔散大。见于中脑受压。5、双侧瞳孔散大和对光反射消失。见于中脑严重损伤，为生命末期症状。,6. 中枢神经系统监测,6.1 一般监测 血压和心率 颅脑损伤后，血压和心率常有短时间的变动。当颅脑损伤合并其他器官失血时，血压明显下降，由于脑供血不足，出现脑水肿、颅内压增高，又反射性地导致血压上升、脉压增大、心率下降等生命体征的改变。如果颅脑损伤后合并上述症状，并进而出现意识障碍恶化、瞳孔改变、肢体运动障碍，则多提示颅内血肿。 呼吸 当患者神经系统遭受功能损害时，以呼吸变化最为敏感和多变。重度颅脑损伤出现轻微意识障碍时，其呼吸改变为过度换气后的呼吸暂停；如因舌后坠、颅底出血、呼吸道分泌物堆积引起气道梗阻时，可表现为喘鸣、呼吸频率上升等呼吸困难的症状；严重颅脑损伤发展为脑水肿或颅内血肿时，则颅内压明显升高，呼吸深而慢；当出现小脑幕疝时，则表现为过度呼吸与呼吸暂停规律地交替出现，即所谓的潮式呼吸，提示大脑半球深部损伤，有向脑干发展的趋势；损伤涉及延髓呼吸中枢时，则失去呼吸规律，呼吸严重失调。,6. 中枢神经系统监测,6.1 一般监测体温 颅脑损伤后体温一般无多大改变，但脑干、下丘脑等损伤时，由于体温调节功能失调，出现持续性高热，伴意识障碍时，预后不佳。体温升高还应考虑有无出血、感染、脱水或组织挫伤时出现的吸收热。 呕吐 呕吐多发生于颅脑损伤后12h，由于迷走神经受刺激而出现，多为一过性反应。若呕吐频繁、持续时间长并伴有头痛，应考虑蛛网膜下腔出血、颅内血肿或颅内压增高。 局部症状脑 挫伤后常出现肢体乏力、单瘫、偏瘫及运动性失语等大脑半球局部功能障碍的表现。如出现共济失调、去大脑强直等症状，说明损伤位于中脑或小脑。下丘脑损伤多表现为尿崩症、中枢性高热和血压的改变。视力、视野、听力障碍表示视神经局部受损。,6. 中枢神经系统监测,6.2 意识障碍程度评估,Glasgow昏迷分级(GCS),睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不睁眼 1,回答切题 5回答不切题 4单音语言 3呻吟声 2不能言语 1,吩咐动作 6刺痛能定位 5刺痛能躲避 4刺痛肢体屈曲 3刺痛肢体伸展 2不能运动 1,GCS满分15分 轻13-15 中9-12 重5-8 特重3-4,7. 体液监测,8.1 高血糖对人体的危害减弱宿主对感染的应答；减慢伤口愈合；促进高凝状态；增加心律失常的发生率；诱发炎症反应；加重心脏和脑的缺血再灌注损伤。其中最主要的危害就是增加了感染发生的风险及其严重性。,8. 血糖监测,8. 血糖监测,8.2 血糖监测及胰岛素用量调整急性应激期将血糖控制于4.46.1mmol/L可明显改善患者的预后，但危重患者病情变化快，应用胰岛素强化治疗时要严密监测血糖，防止低血糖的发生。患者如ICU最初的1224h，应严密监测并进行干预，在24h内安全而有效地将血糖控制在正常范围。血糖出现波动应随时调整胰岛素用量并密切监测血糖。当血糖波动逐渐减小，胰岛素用量渐趋稳定后，可逐渐延长测量间隔时间。静脉应用胰岛素降血糖时要保持能量的持续供应。,9. 用药监测,9.1 危重患者用药的特点 以静脉为主，多途径给药 用药常需个体化 使用药物品种多，发生药物相互作用的机 会大 病情严重，发生药物不良反应的机会多 用药反应监测难,9. 用药监测,9. 危重患者的合理用药及监护 正确地判断患者的危重症程度，抓住主要矛盾和需要解决的首要问题，对于有质疑的地方应及时与医师取得联系 用药前应评估患者的耐受能力严密观察用药后的各种反应 按照个体化的思想，制定适合患者的给药方案，并根据情况适时调整，保证治疗的安全、有效 综合分析所用药物，减少或避免药物之间不良相互作用 在保证救治质量的前提下，应注意用药成本的控制，尽量做到药物治疗的经济性,10. ICU的护理风险管理,10.1 风险管理的目标 保障医疗与护理安全 提供高素质的护理服务 降低医疗成本 提升重症监护的护理质量和护理水平 保护医护人员,ICU的护理风险管理,10. ICU的护理风险管理,10.2 仪器设备的风险管理 建立仪器的测试保养及维修制度 专人管理 急救仪器设备随时保持备用状态（尤其是 多功能监护仪、除颤仪、呼吸机、中心吸引、中心供氧等） 电气设备的管理（电源插座、插线板、空调、供电状况、消防）,10. ICU的护理风险管理,10.3 院内感染的控制 减少人流量 卫生设施（缓冲间、洗手设备、更衣设备、空气消毒及净化设备、床单位消毒设备） 尽可能采用一次性医疗用品 严格执行无菌操作规程 隔离病房,10. IC