腹部常见病变的主要症状和体征

腹部常见疾病的主要症状和体征,吉首大学医学院临床学院 湘西自治州人民医院内科 梁民勇,病例分析（课前）,病例一,患者，男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示：十二指肠球部变形。血白细胞11109/L，中性0.780。诊断首先考虑为A.慢性胃炎B.胃溃疡C.胃癌D.十二指肠穿透性溃疡E.胃粘膜脱垂胃黏膜脱垂,病例一,正确答案：D答案解析：餐前痛、十二指肠球部变形，见于十二指肠溃疡。当溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛可扩散至胸部、左上腹、右上腹或背部等身体其他部位。,病例二,女性，50岁，脐周痛12小时，扩散至全腹痛2小时，右侧腹部压痛，反跳痛，肌张，尤以右下腹为显著，结肠充气试验(+)，腹部透视无异常，尿红细胞24/HP。应考虑A.急性胰腺炎B.急性胆囊炎C.右侧输尿管结石D.右侧输卵管妊娠破裂E.急性阑尾炎穿孔,病例二,正确答案：E答案解析：急性阑尾炎穿孔，引起全腹部炎，尤其以右下腹为显著，结肠充气试验(+)。,病例三,患者，男，70岁，乏力、腹胀、厌食、体重减轻半年，查体：右腹部可触及5cm5cm肿块，血常规：血红蛋白72g/L，该病人最可能的诊断是A.乙状结肠癌B.升结肠癌C.直肠癌D.横结肠癌E.降结肠癌,病例三,正确答案：B答案解析：结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部，升结肠位于右腹。患者乏力、厌食、体重、贫血、查体可触及肿块，考虑为癌性病变，结合部位最可能的诊断是升结肠癌。,病例四,患者，男，44岁，腹胀、乏力3年，查体：脾肋下3cm，乳房增大，轻压痛，未及包块。乳房增大最可能的原因是A.甲状腺功能亢进B.乳腺癌C.肝硬化D.垂体瘤E.淋巴管炎,病例四,正确答案：C答案解析：肝硬化可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣，乳房增大，轻压痛等临床表现。,病例五,男性，26岁，餐后打篮球，半小时后剧烈腹痛，6小时后来院，伴恶心呕吐。查体：全腹腹膜炎体征，以中腹部明显，肠鸣音弱。腹穿抽出淡血性液，淀粉酶为64U/dl（正常）。考虑诊断为A.急性出血坏死性胰腺炎B.急性胆囊炎C.急性阑尾炎D.上消化道穿孔E.绞窄性肠梗阻,病例五,正确答案：E答案解析：急腹症病例分析题，其特点为运动后中腹部剧痛。6小时后来院时已有全腹腹膜炎体征，非转移性右下腹痛。亦非右上腹绞痛，基本可排除急性阑尾炎和急性胆囊炎，腹穿为血性液不支持消化道穿孔。血淀粉酶和穿刺液淀粉酶均不高，可排除急性出血性胰腺炎。所以，应考虑的最大可能是患者激烈运动后引起肠扭转导致的绞窄性肠梗阻。,腹部常见疾病的主要症状和体征（目录）,1.消化性溃疡2.急性腹膜炎3.肝硬化4.急性阑尾炎5.肠梗阻 6.腹部肿块,（一）消化性溃疡,主要指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡即胃溃疡和十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡是一种常见的慢性病。因这些溃疡的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，统称为消化性溃疡（peptic ulcer）。食管下端及胃肠吻合术后空肠上段的溃疡也属于这一类 慢性发作性上腹痛是消化性溃疡的主要症状,症状,慢性发作性上腹痛机制：1.胃酸对溃疡面的刺激。2.溃疡及周围组织局部敏感性增高-对胃酸痛阈减低。 3.局部肌张力增高或痉挛。4.浆膜面受侵。,疼痛的特点-部位,胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。疼痛范围一般如手掌大。如溃疡较深或于胃、十二指肠球部后壁时，疼痛常放射至腰背部。,溃疡腹痛位置示意图,疼痛的特点 -性质,疼痛的性质不一，常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时亦可有剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为l2小时或34小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器粘连，即呈持续性剧痛,疼痛的特点 -节律性和周期性,消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，至下一餐前消失，即进餐一疼痛一缓解。十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后34小时出现，持续至下次进餐后缓解，即疼痛一进餐一缓解，故又称空腹痛，也可出现夜间痛，疼痛时服制酸药或稍进食物可获缓解,疼痛的特点 -伴随症状,其他常有餐后腹胀、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。,消化性溃疡 - 体征,溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致。并可在背部1012胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧。缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。出血时可见皮肤及结膜苍白,胃、十二指肠溃疡 并发症,出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见原因穿孔：溃疡发生急性穿孔时，腹痛往往非常剧烈。继而出现腹膜炎的症状和体征，还可伴有休克表现幽门梗阻：胃、十二指肠溃疡（尤其是十二指肠球部溃疡）可引起幽门的反射性痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩，致使幽门发生梗阻癌变：胃溃疡可以癌变（亦有认为其本身即为癌性溃疡）,（二）急性腹膜炎,当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激时，即可发生急性炎症，称为急性腹膜炎（acute peritonitis）,急腹症,急性腹膜炎 -分类,按炎症范围弥漫性和局限性按发病来源继发性和原发性。继发性多见：常继发于腹内脏器的穿 孔、炎症、手术的感染。原发性是指病原菌从腹膜外病灶经血液或淋巴而感染腹膜，常见于抵抗力低下的病人，如：肾病综合征和肝硬化。按炎症起始的性质分为：无菌性和感染性。,急性腹膜炎 -症状,腹痛：突然发生的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速发展，扩及全腹。在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛可加重恶心与呕吐：常早期出现。开始由于腹膜刺激，恶心呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后呕吐变为持续性，常由于麻痹性肠梗阻全身毒血症状：表现为发热，甚至休克,急性弥漫性腹膜炎,急性腹膜炎 -症状,病变脏器的部位局限：如阑尾炎时腹膜炎可局限于右下腹，胆囊炎时则局限于右上腹。此为脏器炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成，其表现也是原发病灶症状的继续。疼痛局限于病变部位，多为持续性纯痛,急性局限性腹膜炎,急性腹膜炎 -体征,急性危重面容，冷汗，表情痛苦 故患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅 在毒血症后期，患者精神抑郁、萎糜，面色灰白，眼球及两顿内陷，脉搏频数而无力 腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征-肌紧张、压痛和反跳痛腹式呼吸减弱或消失,（三）肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis)的是一种常见的慢性进行性肝病引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒和慢性心功能不全等。据其病理特征分为小结节性，大结节性，混合性及再生结节不明显等各类肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征 临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期），两期之间的界限可不明显或有重叠,肝硬化症状,代偿期肝硬化症状不明显，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。这些均非特异性失代偿期时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝昏迷，少尿、无尿等,肝硬化 -体征,肝性面容，黄疸，蜘蛛痣（Spider），肝掌，男性患者乳房发育、压痛肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面结节感脾脏轻度至中度肿大静脉侧支循环的建立与开放 腹水，胸水下肢浮肿,肝掌,蜘蛛痣与毛细血管扩张,黄疸与腹水,黄疸与腹水,门静脉高压的表现：1.腹水： 肝硬化最突出的临床表现。腹胀，腹部外型呈 蛙腹状 ，严重时脐疝。叩诊有移动性浊音，腹水量多时有液波震颤、呼吸困难和心悸、下肢水肿，部分患者伴有胸水。,2.静脉侧支循环的建立与开放 ：主要是门静脉压力升高，静脉回流受阻，使门静脉与腔静脉之间形成侧支循环。 重要侧支循环有三条：（1）食管和胃底静脉曲张：曲张的静脉破裂出血。表现呕血、黑粪及休克、肝昏迷等症状，严重时危及生命。（2）腹壁静脉曲张：（3）痣静脉曲张：破裂时引起便血。,3.脾肿大及功能亢进：门静脉压力增高时，脾脏由于淤血而肿大。脾功能亢进：脾大+全血细胞减少。上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。,（四）急性阑尾炎,急性阑尾炎（acute appendicitis）是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。,急性阑尾炎 -症状,腹痛，早期为上腹痛或脐周围痛（内脏神经传导之疼痛），数小时后，炎症累及浆膜，刺激壁层腹膜而出现定位清楚的右下腹痛（躯干神经痛）。常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻，轻度发热,急性阑尾炎 -体征,早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛 McBurney压痛和反跳痛：起病数小时后，右下阑尾点有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据结肠充气征：右手加压于左下腹降结肠区，左手反复按压前上端时可引起右下腹痛，这是结肠内气体的倒流而刺激发炎的阑尾所致腰大肌征：左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛 阑尾炎进展至坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更为明显，伴有局部腹壁紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块,（五）肠梗阻,肠内容物在肠道内通过受阻，称为肠梗阻（intestinal obstruction）。肠梗阻是临床上常见的一种急腹症肠梗阻可以分为三大类型,肠梗阻,机械性肠梗阻 ：如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等 动力性肠梗阻肠：由于肠壁肌肉运动的紊乱，使肠内容物不能通过。动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻 血管性肠梗阻：由于肠系膜血管内有栓塞或血栓形成致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞 根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻 根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻 根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻,肠梗阻-症状,腹痛：机械性肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，患者有剧烈的阵发性绞痛 呕吐 ：早期为反射性的，吐出物为发病前所进食物。以后呕吐物则按梗阻部位的高低而有所不同 腹胀 ：肠道气体和液体的积聚 无排气排便 ：均存在，但完全性小肠梗阻患者早期可排出大肠内积存的少量气体和粪便。,肠梗阻 体症,腹部膨胀，肠型（麻痹性肠梗阻除外）腹壁紧张，有压痛。绞窄性肠梗阻有反跳痛机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，肠鸣音明显亢进，呈金属音调麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失,（六）腹部肿块,腹部肿块是一种常见的症状（由患者自己发现）和体征。可由很多病因引起，如脏器肿大、炎性包块、肿瘤、寄生虫等。,腹部肿块病因（1）,炎症性肿块 ：如病毒性肝炎、阑尾周围脓肿、腹内结核形成寒性脓肿等梗阻性（空腔脏器的扩张） ：如幽门梗阻、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留等肿瘤性：良性肿瘤，恶性肿瘤,良性肿瘤：有腹壁皮下的脂肪瘤、纤维瘤，腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等 恶性肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤先天性：多囊肾、多囊肝等寄生虫：如肝包虫病、肠蛔虫等其他：如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口疝）、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等,腹部肿块病因（2）,腹部肿块-诊断步骤,确定有无包块（在此要排除正常腹部可能触到的包块）并明确包块所在的位置，应鉴别包块是在腹壁、腹腔内或腹膜后 然后注意包块的形态、大小、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目，尤其注意包块与脏器的关系（多数包块与脏器有关）再结合病史，实验室检查和必要的特殊检查，如X线、B超、内镜、核素显像、CT。腹腔血管造影和活组织检查等，综合分析包块的住质和病因,病例分析（课后）,病例六,患者，男，42岁。反复上腹痛6年，今日突发上腹剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失。应首先考虑的是A.胃溃疡出血B.溃疡病合并幽门梗阻C.溃疡病急性穿孔D.胃溃疡恶变E.急性心肌梗死,病例六,正确答案：C答案解析：溃疡病急性穿孔主要表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音界消失，部分出现休克症状。,病例七,患者，男，35岁，诊断为肝炎肝硬化失代偿期，一周来出现轻微腹痛，腹水增多。查体：T38.5，腹水常规：测黄色，比重为1.016，蛋白25g/L，白细胞500106/L，中性粒细胞0.85，最可能的并发症是A.原发性肝癌B.脾栓塞C.自发性腹膜炎D.门静脉血栓形成E.结核性腹膜炎,病例七,正确答案：C答案解析：肝硬化患者免疫功能低下，常并发感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应症状。有腹水的患者常并发自发性细菌性腹膜炎（SBP），SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，其发病率颇高。病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。,病例七,临床表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。血常规检查白细胞升高。部分患者上述临床表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病，应予注意。腹水检查如白细胞50010 6 /L或多形核白细胞（PMN）25010 6 /L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。,病例八,49.男，42岁，呕吐、腹泻两天，意识模糊、烦躁不安半天入院。查体：神志恍惚， BP110/70mmHg，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣，心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm，双上肢散在出血点，Hb90g/L，血糖7.0mmol/L， WBC3.2109/L，尿糖(+)，尿酮(-)，尿镜检(-)。最可能的诊断是A.肝性脑病B.糖尿病酮症酸中毒C.高渗性非酮症糖尿病昏迷D.尿毒症E.脑血管病,病例八,正确答案：A答案解析：患者的病情是以消化系统症状为主，查体有脾大、黄疸和蜘蛛痣，考虑存在肝硬化的基础，此次因感染而诱发肝性脑病，故肝性脑病的可能性最大。糖尿病酮症酸中毒的患者尿酮，尿糖均强阳性，该患者尿酮(-)可排除糖尿病酮症酸中毒。,病例八,高渗性非酮症糖尿病昏迷的患者血糖是明显升高的，常高于333mmol/L，该患者血糖7.0mmol/L可排除高渗性非酮症糖尿病昏迷。脑血管病患者出现意识模糊、烦躁不安的症状一般血压是升高的，而该患者血压正常，且无其他神经系统症状，不考虑脑血管病。该患者无明显的泌尿系统症状，不考虑尿毒症。,病例九,幼儿发生腹部绞痛，呕吐和便血，并扪及腹部包块，最可能是A.先天性幽门肥厚B.肠蛔虫症C.肠套叠D.肠系膜淋巴结炎E.阑尾脓肿,病例九,正确答案：C答案解析：幼儿发生腹部绞痛，呕吐和便血，并扪及腹部包块，最可能是肠套叠。,病例