卒中相关性肺炎共识解读

中国卒中相关性肺炎专家共识解 读,项目背景,我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一。中国卒中相关性肺炎专家共识项目，于2010年由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。,共识的形成,2010年4月29日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。2010年6月24日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本达成一致。2010年8月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关性肺炎专家共识终稿。2010年1112月份卒中相关性肺炎专家共识成文在中华内科杂志发表.,卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP),福州市第二医院 神经内科蒋小玲,卒中发病率,中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女性为61/10 万,年新发卒中病例约200万/年 出血性卒中15%25% 其中 缺血性卒中75%85%存活的卒中病人达600万700万，其中3/4有 不同程度的残疾,魏岗之. 应重视脑卒中的综合预防J. 中华神经科杂志, 2002, 35:257-258.,吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志2003,24 (3):236-239.,死亡原因,文献报道：脑出血4884例，急性期死亡 508例，死亡率为11.49% 中枢性衰竭29.45% 死亡原因 肺部感染28.08% 急性肾衰19.18% 急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%,Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).,2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。,Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.,疾病特点,发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差,Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786,卒中后免疫抑制促发感染,通过神经内分泌免疫网络,会厌谷滞留,吞咽障碍、误吸导致肺炎,卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）,Stroke. 2005;36:2756-2763.,平均在40%左右,吞咽障碍与肺炎发病率,Stroke. 2005;36:2756-2763,定义,原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。,研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别,临床诊断,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热38；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,卒中相关性肺炎的治疗,积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。,恰当的抗菌治疗 到位而不越位！,SAP的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗,脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.,流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主,阿莫西林/克拉维酸、青霉素酶复合制剂、三代头孢菌素酶复合制剂、碳氢霉烯特治星、三代头孢菌素+阿米卡星联治疗临床有效率达79%,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.,普雷沃和 梭状菌,军团菌等非典型病原体未检出,头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗,2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。,卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐,推荐：内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略,针对常见SAP病原菌药敏情况对比,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂,头孢哌酮对常见革兰阴性菌的耐药性低于其它酶抑制剂复合制剂底物,大肠埃希菌(n=235),肺炎克雷伯菌(n=220),其它克雷伯杆菌(n=31),变形杆菌属(n=20),阴沟肠杆菌(n=68),枸橼酸菌属(n=23),不动杆菌(n=211),铜绿假单胞菌(n=1790),29,31,87.2,78.2,67.7,45,89.7,60.9,25.8,21.7,18.6,23,19.4,29.4,5,56.5,40.4,29.1,25.8,54.4,20,53.1,53.1,R(%),上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志.2002;2(1):1-9. 李家泰,李耕,王进.我国医院和社区获得性感染革兰阴性细菌耐药性监测研究.中华医学杂志.2003;83(12):1035-1045. 李家泰,李耕,齐慧敏等.20022003年中国革兰阴性细菌耐药性监测.中华检验医学杂志.2005;28(1):16-26.,舒普深对产ESBL细菌的体外抗菌活性更强,头孢哌酮/舒巴坦对产ESBL细菌的耐药性较低,L. Strachounski, I. Edelstein, A. Narezkina, et al. In vitro activity of cefoperazons/sulbactam vs amoxicillin/clavulanic acid and piperacillin/tazobactam against extended spectrum-lactamase (ESBL)-producing strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. 2002；12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID):P1413.,2,6.9,36.7,48.1,85.7,81.9,大肠埃希菌(n=49),肺炎克雷伯菌(n=160),R+I（）,以上数据来自俄罗斯21家医院细菌耐药性监测（1997-1998年）。,用药方式及疗程,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.,疗效判定,在治疗的4872小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值,Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: