高血压合并糖尿病的降糖药物选择关注肾脏

高血压合并糖尿病的降糖药物选择关注肾脏安全,主要内容,高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择,主要内容,高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择,我国高血压患病率逐年增加,%,中国高血压防治指南.2010修订版 Gao Y, et al. PLoS ONE 8(6): e65938.,约2.54亿,中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56,我国糖尿病患病率不断上升,CKD发生率(%),1.邹和群.中华肾脏病杂志.2005;21(10):575-5762.Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,高血压及糖尿病患者慢性肾脏病（CKD）的发生率均很高,高血压人群CKD发生率大约是非高血压人群的 3倍1,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达 64%2,CKD64%,20.87,7.43,高血压和糖尿病：ESRD最常见的两大病因,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,ESRD：终末期肾病,1.中国糖尿病患者血压管理的专家共识2.赵龙,关广聚.糖尿病肾病发病机制研究进展.中华肾脏病杂志.2013;29(7):554-558.3.许顶立,任昊.高血压病肾脏损害的诊断与防治.中华心血管病杂志.2004;32(2):190-192.,小动脉硬化1,胰岛素抵抗1,糖脂代谢紊乱1,代谢紊乱、血流动力学改变等多种因素2,RAS*调节、血容量调节3,肾血管硬化3,糖尿病、高血压、CKD的病生理机制密切相关,内皮功能受损,糖尿病,高血压,CKD,RAS*:肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system),5,国际和国内指南建议：动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,中国高血压防治指南2010年修订版,*根据危险分层：低、中、高/很高危，将高血压患者分为一、二、三级管理.,糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。,中国2型糖尿病防治指南2010年版,2014年ADA糖尿病指南,小结,我国高血压、糖尿病及CKD的流行趋势严峻高血压和糖尿病与慢性肾脏病的发生发展关系密切国内外指南都建议密切监测高血压和糖尿病患者的肾功能,主要内容,高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择,1. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117 2. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.,严格血糖控制延缓肾脏病进展,严格血糖控制与肾脏病预后,Jun M, et al:Contrib Nephrol. 2011;170:196-208. doi: 10.1159/000325664. Epub 2011 Jun 9,血糖控制疗效和安全性的平衡,安全性（低血糖，肾脏）,血糖控制,有效性（HbA1c,PPG，FPG）,肾功能不全是糖尿病患者出现低血糖的主要原因之一,DDP-4抑制剂,西格列汀,30GFR50时减量50%(50mg/天)GFR30时减量75%(25mg/天),减量75%（25mg/天）,药物分类,名称,推荐剂量(CKD3、4期或肾移植),推荐剂量(透析),American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154,GFR单位： mL/min/1.73m2,2007年美国肾脏协会指南严格限制口服降糖药在CKD患者中的使用,低血糖风险降低 28% (p0.05)降糖达标率增加 64% (p0.05),Chen Sy, et al. Curr Med Res Opinion. 2012; 28 (4): 493-501,长达12个月的回顾性队列研究，n=6058,评估了美国常见的口服降糖药,一组遵循美国肾脏协会2007年指南 一组不遵循美国肾脏协会2007年指南：使用指南禁用的口服降糖药；指南建议调整剂量而未调整,研究结果：,与不遵循指南组相比，遵循指南组：,遵循肾脏指南可带来显著获益：低血糖显著减少，血糖达标率更高,小结,严格控制血糖，可推迟和减缓肾脏病的进展降糖治疗需要同时关注疗效和肾脏安全性,主要内容,高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择,不合理选择降糖药物可加重肾功能不全,1. Masanori Abe et al. Current Drug Metabolism, 2011, 12, 57-69.2. 廖二元主编.内分泌学.第一版.北京:人民卫生出版社,2012.,2010年中国 2 型糖尿病防治指南,中国2型糖尿病防治指南（2010版）糖尿病肾病控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。,肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药,高血压合并糖尿病患者应谨慎选择降糖药,心血管疾病与糖尿病患者常合并CKDCKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志.待发表,CKD的肾功能分期,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,4,二甲双胍,肾功能不全时此药可体内蓄积，而导致乳酸酸中毒。虽然乳酸酸中毒的发病率并不高 但是死亡率很高，因此应重视该药的应用问题。CKD1-2期可用, 3a期可减量用, 3b-5期禁用,中国糖尿病杂志，2013(10),21:865-870.,磺脲类,除格列喹酮外，其他药物都主要经肾排泄，肾功能不全时可因药物蓄积而诱发低血糖，必须警惕。格列本脲 仅能用于CKD1-2期格列美脲 CKD1-2期可用, 3a期可减量用格列齐特 CKD1-2期可用, 3a期可减量用格列吡嗪 CKD1-2期可用, 3期可减量用格列喹酮 CKD1-3期可用,中国糖尿病杂志，2013(10),21:865-870.,噻唑烷二酮类,此类药物具有水钠潴留副作用，在CKD 3-5 期患者中应用是否安全，尚缺乏评估及经验。 吡格列酮 CKD1-3a期可以应用，但在CKD 3b-5期中应用，尚缺乏经验及评估。,中国糖尿病杂志，2013(10),21:865-870.,-糖苷酶抑制剂,口服后仅少量被吸收, 但肾功能不全时其血药浓度仍会显著增加 。阿卡波糖 CKD 1-3期可用，4-5期不用 伏格列波糖 可参考阿卡波糖用法,中国糖尿病杂志，2013(10),21:865-870.,二肽基肽酶-4抑制剂,维格列汀 GFR50可用沙格列汀 GFR50可用，30-50减量用西格列汀 GFR50可用，30-50减量用利格列汀 CKD 1-4期可用，5期缺乏用药经验,中国糖尿病杂志，2013(10),21:865-870.,格列奈类,那格列奈的代谢产物 M1在 CRI 时易在体内蓄积，其仍具有较强的促胰岛素分泌效应 (效力约为那格列奈原药的1/5 ),故可导致低血糖。瑞格列奈 CKD1-5期均可使用, 不需调节剂量那格列奈 CKD1-3a期可用, 3b-4期需减量,中国糖尿病杂志，2013(10),21:865-870.,瑞格列奈,58%,30,瑞格列奈小于8%经肾脏代谢，且代谢产物没有降糖作用，不易在体内蓄积发生低血糖,8%,格列本脲,格列美脲,格列齐特,那格列奈,格列吡嗪,50%,90%,83%,60-70%,参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,瑞格列奈经肾脏排泄少,血药浓度In(Cmax)(ng/mL),肾功能正常组,轻/中度CKD组,重度CKD组,多中心、平行对照组、I期临床试验连续7天服用瑞格列奈(第1天 2mg；其余2mg Tid )根据肌酐清除率分3组：肾功能正常组 n=6;轻/中度CKD组 n=6;重度CKD组 n=7各组组内比较，第1天与第7天血药浓度无统计学差别肾功能正常组与轻中度CKD组比较，血药浓度无统计学差别,瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积,Marbury TC, et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;67(1):7-15,瑞格列奈不增加CKD患者低血糖的发生,Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891,瑞格列奈,阿卡波糖,Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub,表示用药经验有限,减 量,减 量,减 量,减 量,减 量,2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用,2013年加拿大糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用,Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196,