静脉用药安全与临床常用输液配伍禁忌精选

静脉用药安全与临床常用输液配伍禁忌,首都医科大学附属北京友谊医院沈素2013.3,主要内容,ADR监测情况及时了解用药安全信息、收集国内外新药动态确保静脉用药安全性基本原则常用药物临床配伍禁忌发生配伍禁忌的应对,近两年药品不良反应监测结果,2011 年 总报告数 新的和严重的 85万余份 14.5万余份（静脉注射73.4% ） 抗感染药占化学药总例次数51.2%； 静脉注射占55.8%；口服占39.3%。中药占7.7%、 严重ADR 中药占27.7% 2012年 120万余份 24万份（注射剂占77.6%） 化学药占81.6%（抗感染药占48.8% ）、中药占17.1%、生物制品占1.3% 注射剂占56.7%（静脉占53.5% ），口服制剂占39.5%。 过敏性休克导致患者死亡病例中，85%以上为静脉给药。,2011年中药注射剂不良反应/事件报告数量排名前3名的药品分别是清开灵注射剂、双黄连注射剂和参麦注射剂。严重ADR中头孢菌素类（34.8%有头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦和头孢噻肟 ）、青霉素类（14.0%青霉素G、阿洛西林和阿莫西林 ）、喹诺酮类（12.2%左氧氟沙星注射剂、加替沙星注射剂和莫西沙星注射剂 ）,这3类药品的病例报告数量占抗感染药总数的61.0%。,2012年中药注射剂严重报告例次数排名前10位的品种依次为：清开灵注射剂、参麦注射剂、双黄连注射剂、血塞通注射剂、丹参注射剂、香丹注射剂、生脉注射剂、血栓通注射剂、脉络宁注射剂、黄芪注射剂。严重报告前10位的品种为：头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢噻肟、利福平、炎琥宁。,及时关注ADR信息通报,第38期 警惕细辛脑注射剂的严重过敏反应-2011.6第41期 关注胸腺肽注射剂的严重过敏反应-2011.10第43期 警惕维生素K1注射液的严重过敏反应-2011.12第44期 警惕生脉注射液的严重过敏反应-2012.1第45期 警惕香丹注射液的严重不良反应-2012.3第47期 警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险第48期 警惕喜炎平注射液和脉络宁注射液的严重过敏反应 -2012.6第49期 警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应 -2012.9第50期 警惕门冬氨酸钾镁注射剂的严重过敏反应-2012.9第52期 警惕碘普罗胺注射液和红花注射液的严重不良反应-2013.2,主要存在问题： 超适应证、超剂量使用不合理用药； 未仔细询问过敏史； 与其他药品混合配伍； 注射速度不正确； 救治措施不到位； 特殊人群用药的关注,我国输液滥用现象,中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。-2012.9.7人民网中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶-3.3瓶的水平。-2009年发改委统计数据住院病人输液率大于70%，门诊超过30%。,世界卫生组织提倡的用药原则： 能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射。减少注射的次数。减少注射剂联合使用的种类，避免不良反应和配伍禁忌的出现。,各尽其责：,医生-根据病情合理施治，避免滥用造成危害药师-发挥专业作用，加强用药审核和质量监控；掌握药品信息，主动与医护沟通护士-严格操作认真查对，了解药品特性把好用药关；仔细观察做好应对患者-了解安全用药常识，不可盲目追求；感知有不良反应及时就诊,静脉注射给药,临床抢救和治疗的重要而常用的手段有给药快、疗效快的优势，但危险也较大生死抉择：静脉注射的正确与错误,正确的注射治疗,挽救病人的生命,造成给药差错（ME），甚至危及生命,反 之,静脉给药,起效快，生物利用度高，剂量准确易控配制过程繁琐、无菌操作要求高等临床治疗的需要，常几种注射药物联合使用。为了减少注射次数和输入液总容积，为减轻病人痛苦和简化治疗护理操作，在输液中添加几种药物的混注机会日益增多。,输液对人体的危害,发热反应肺水肿静脉炎空气栓塞严重ADR肉芽肿医源性感染,选择输液时必须考虑以下事项, 不滥用输液，根据药物半衰期确定给药方案 优化抗感染治疗方案，重新评价药物联合使用 考虑特殊人群（老人、孕妇、儿童等）的用药特点 高危药品严格核对（氯化钾、胰岛素) 注意药物在输液管内的配伍变化 谨记配伍品种增加的同时，不良反应发生率相应增加,药物配伍：在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。在配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。 静脉输液药物配伍 药理作用配伍-药效学、药动学 理化性质配伍-理化反应引药物稳定性改变,物理化学配伍变化主要出现,混浊、沉淀、结晶、变色、水解、效价下降肉眼观察不到，带来的危害性往往是严重的。,配伍致输液不良反应增加,内毒素加和。微粒加和。微粒倍增（总数超过原数加和）。pH变化。渗透压变化。主药结构变化 等。 配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象也应引起关注。,临床治疗中一些不利因素,病情复杂，用药品种多-权衡利弊病人过多，节省时间-严格操作药品质量的不稳定性-不同厂家、不同批次患者过分要求,避免配伍禁忌的对策,配伍禁忌表中没有且不知道是否有配伍禁忌的药物，使用前需认真阅读药品说明书。 无需要严格限制液体入量的患者，可在两药之间插输少量生理盐水，以冲净输液管中的剩余药物。没有充分依据时，尽量减少和避免两种以上药物配伍 ，尤其是中药注射剂。编写本院临床用药的常见配伍表。,静脉注射的ME,正确配置操作配制后药液稳定性溶媒、输液器材的选择药液浓度、滴速药物配伍,影响配伍变化的因素,pH改变 配合量反应时间温度氧与二氧化碳的影响光敏感性混合的顺序成份的纯度,静脉输液常用药物,抗肿瘤药-化疗药、免疫增强剂、辅助治疗抗感染药-抗生素、抗病毒心脑血管药-扩血管、抗心律失常药、中药电解质、营养药-维生素、糖、盐、氨基酸其他-止血药、PPI、神经系统药等,常用溶媒的PH值,中国药典.二部,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,中成药临床应用指导原则-2010.6,中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。,使用中药注射剂应做到：,（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 （4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,中药注射液溶媒的选择,中药注射液与输液配伍后，可能出现pH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等问题；静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在危害较大；中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节。,中草药（复方丹参、双黄连、黄芪等）与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴。 原则上中药应单独静脉输注，避免与其他药物配伍。,Case 1：清开灵注射液,清开灵注射液的pH质控要求是6.87.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少。药品不良反应信息通报（第21期，2009年4月20日）5%葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液20ml静脉滴注，滴速50滴/分；3分钟后患者出现胸闷、恶心、呼吸困难，随即意识丧失5%葡萄糖250ml+清开灵注射液10ml静脉滴注，30分钟（约80ml）后患儿出现畏寒、寒颤、面色苍白、四肢痉挛、神志清,Case 2：葛根素注射液,葛根素注射液,质控pH3.6与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH变化较小在0.9%氯化钠注射液中pH值下降2左右。,Case 3：复方丹参注射液,主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性丹参酮；与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结晶；主张使用预配的（100ml）单剂量复方丹参注射液制剂，避免与其他射液配伍，否则易引起混合液不溶性微粒增加。,Case 4：参麦注射液,主要成分为人参皂苷、沿阶草皂苷;苷类在酸性溶液中稳定;推荐使用510%葡萄糖注射液稀释；但实验表明：生理盐水对该注射液的pH、微粒、 最大吸收波长影响不大。,中药注射液溶媒的选择和稳定性,中药注射液溶媒的选择和稳定性,注射剂附加剂的相关问题,注射剂附加剂对药物配伍的影响注射剂附加剂的不良反应,注射剂附加剂对药物配伍的影响,亚硫酸盐酸/碱性附加剂 碳酸盐 葡萄糖酸钙EDTA-2Na 聚山梨酯类 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL）,Case ：葡醛内酯与维生素K3：两药配伍后，维生素K3注射液无明显的止血功能。,原因： 葡醛内酯注射液内含的亚硫酸钠附加剂可对抗维生素K3的止血作用，微量的亚硫酸根可强烈延长凝血激酶部分的活化时间，阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性，从而抑制血液的凝血过程。,含亚硫酸盐附加剂的注射液,含酸/碱性附加剂的注射液,氨茶碱与维生素K3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使维生素K3 分解析出黄色洁晶沉淀；氨茶碱与维生素C：二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊，又促进维生素C氧化分解，内酯环水解后，聚合呈色，混合液颜色加深；氨茶碱与多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化变色；氨茶碱与尼可刹米：前者的乙二胺使后者水解为烟酸和二乙胺，溶液浑浊。,含酸/碱性附加剂的注射液,呋塞米与甲磺酸酚妥拉明：二者混合，呋塞米的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。乳酸环丙沙星与氨苄西林钠：前者含酸性附加剂，溶液PH3.55.0；与后者（碱性药物）混合，出现白色沉淀悬浮于溶液中。乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者含酸性附加剂，溶液PH3.55.0；与后者混合，30分钟后出现针状结晶。,含碳酸盐附加剂的注射液,头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。 例： 注射用头孢拉啶添加碳酸钠，与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。,含葡萄糖酸钙附加剂的注射液,例：辅酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀释后静滴。结果：产生白色沉淀。原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生反应，产生磷酸钙沉淀。建议：将两种药物分别以250ml 5%葡萄糖液稀释，静滴。,含EDTA-2Na附加剂的注射液,例： 维生素C注射液与细胞色素C：维生素C注射液含金属络合剂EDTA-2Na，细胞色素C是含铁卟啉的色蛋白质；二者混合，EDTA-2Na与铁络合，而铁又催化维生素C 的分解，结果两者的作用都减弱。,关于注射用奥美拉唑钠(洛赛克),注射用奥美拉唑钠(供静脉滴注)含EDTA-2Na，不能用于静脉注射，注意与维生素C的相容性。供静脉滴注的注射用奥美拉唑钠为避免与生理盐水或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA(1.5mg支)和适量的NaOH；而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。当使用供滴注用制剂进行推注时，由于稀释剂用量少(一般为5l0 m1)，配制后pH过高(pH10)，容易造成局部刺激性；而当使用供推注用制剂稀释后用于滴注时，由于配制后pH偏低(先用专用溶剂溶解后再稀释，pH8)，且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。此外，生理盐水和葡萄糖注射液偏酸性，其用量也是影响注射用奥美拉唑稳定性的重要因素。,含聚山梨酯附加剂的注射液,聚山梨酯是复合维生素