呼吸系统诊疗思维

呼吸系统诊疗思维,南医大二附院 呼吸内科 沈 红,完成病史采集、体格检查（阳性体征由教师提示），然后提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等，教师参与全过程并进行提问和启发。目的在于让学生通过对个案病例的分析，构建正确的诊疗思维框架，培养基本的诊疗技能。,临床思维的基础来自于医生对病史、症状体征及辅助检查结果的感性认识基础理论的学习没有临床实践就没有临床思维的产生,病史采集（history taking）,是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。呼吸系统常见症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等症状。,问 诊,A、问诊的重要性 基本功B、问诊的内容C、问诊的方法与技巧,B、问诊的内容,1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,二、主 诉,*为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 *主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。,三、现 病 史,病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、病因与诱因 2、起病情况与患病的时间 3、主要症状的特点 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况,六、个 人 史,1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 如接触无机和有机粉尘、发霉的干草，吸人粉尘、花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷，剧烈运动后出现胸闷、气紧等，以上可提示肺部变应性疾病。 接触石棉的患者，有可能与间皮瘤相关 长期工作在石英粉尘环境中，有矽肺的风险。,六、个 人 史,3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 吸烟史，应有年包数的定量记载。 有无生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的。 某些药物，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化。 血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，受体阻断药可引起支气管痉挛等4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,C、问诊的方法与技巧-1,1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3、避免暗示性提问和逼问。,C、问诊的方法与技巧-2,4、避免重复提问。5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,体格检查（physical examination）,是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断的方法。由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。,体格检查-呼吸系统,气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音(Velero啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。,询问病史,体格检查,实验室检查,查什么？怎么查？,简单复杂 价低价高 方便快捷周期长,实验室检查结果评价,与病史结合起来假阴性和假阳性误差大小有无影响结果的因素结果与其他临床资料是否相符,实验室检查（laboratory examination）,血液检查 呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。,痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞10个，白细胞25个为相对污染少的痰标本。定量培养菌量1O7cfu/ml可判定为致病菌。经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤维支气管镜（简称纤支镜）防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此时培养菌量103cfu/ml即有诊断意义。痰脱落细胞检查，肺癌的诊断。,辅助检查（assistant examination）,心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用,皮肤反应,抗原皮肤试验 哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。,胸腔积液（胸液）检查和胸膜活检,胸液常规可明确渗出性或是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。,影像学检查,胸部X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。磁共振显像（MRI）对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,血栓消融术前 血栓消融术后,支气管镜和胸腔镜,硬质支气管镜检查已被纤维支气管镜（纤支镜）所替代，前者仅必要时才用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查；可经纤支镜作支气管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病原和病理诊断；还可通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作气管插管。胸腔镜已广泛应用于胸膜活检、肺活检。,纤支镜,放射性核素扫描,应用133氙或99m锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）雾化吸人。99m锝大颗粒人血清聚合清蛋白（99mTc-MAA）静脉注射对肺区域性通气灌注情况、肺血栓栓塞症和血流缺损，以及占位病变的诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术（PET)，采用18F二脱氧葡萄糖，11C乙酸、11C胆碱、11C蛋氨酸或13N氨水可以较准确地对1cm的肺部阴影及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行鉴别诊断。放射性核素免疫显像，肿瘤受体显像，基因显像及肿瘤报告基因显像等技术均可作为肺部肿瘤早期诊断的重要参考。,右肺上叶、下叶与左肺呈多发性、大片放射性分布缺损区,肺活体组织检查 经纤支镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT引导下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在CT引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材。必要时可作开胸肺活检。 超声检查 作胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。,呼吸功能测定,通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度。对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。如COPD表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。测定通气与血流在肺内的分布、右心系统静脉血向左侧的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害尤为突出。呼衰的性质、程度以及防治和疗效判断等做出全面评价。,诊断疾病步骤和临床思维方法,诊断步骤,搜集内容 病史：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史等。 体格检查：阳性体征 辅助检查：实验室检查、X线检查、心电图检查、超声检查、纤维内镜检查等。搜集要求：真实性、系统性、全面性。,临床经验,医学知识,搜集临床资料,分析、评价、整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断,分析综合，得出初步诊断推理根据诊断线索寻找诊断依据对照疾病的诊断标准和诊断条件临床经验 临床验证、修正诊断搜集临床治疗，进一步分析、评价,临床诊断思维,诊疗思维中应注意的问题,现象与本质主要与次要表现局部与整体典型与不典型,临床思维的基本原则,首先考虑常见病、多发病及当地流行病。应考虑当地流行和发生的传染病和地方病“一元论”首先考虑器质性疾病首先考虑可治性的疾病实事求是以病人为真体，但要抓住重点和关键点,诊断方法,直接诊断法排除诊断法鉴别诊断法治疗诊断法,病例分析,病例一,患者，男，59岁，工人。反复咳嗽、咳痰10年，加重一周。一年发作多次，多在冬春季节发作，每年持续34个月。晨间较重，白天较轻，晚间睡前或早晨痰量较多，常为白色粘液或浆液泡沫样痰。轻度气喘，爬楼时出现。有三十余年吸烟史，每日20支。查体：两肺有散在的干、湿罗音，咳嗽后减少。胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。呼吸功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1FVC减少(小于70)，FEV1小于预计值的80。,诊断？,慢性阻塞性肺疾病,诊断依据？,1、反复咳嗽、咳痰10年，加重一周。一年发作多次，多在冬春季节发作，每年持续34个月。2、有三十余年吸烟史，每日20支。3、查体：两肺有散在的干、湿罗音。4、胸部X线查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。5、呼吸功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1FVC减少(小于70)，FEV1小于预计值的80。,鉴别诊断？,支气管哮喘支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎支气管肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大。,治疗计划？,低流量氧气吸入支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类抗生素）糖皮质激素祛痰药,完善检查？,血常规、痰涂片、痰培养、血气分析、心电图等,病例二魏 ，25岁，男性，。因干咳嗽，低热，10天，呼吸困难6天入院。 患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊，胸片检查(如图)显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影。,化验结果,胸水草黄色，有凝块，比重1.022.细胞数700106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2g/L,呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音,查体,诊断结核性胸膜炎诊断依据1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促。2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音 3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2g/L,鉴别诊断类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。 恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。,治疗,一般治疗：卧床休息，适当增加营养。 抗结核治疗：详见肺结核治疗。（早期，规律，全程，适量，联合） 胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。一般每周抽液23次，直至积液甚少，不易抽出时。首次抽液小于700mL，以后每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。糖皮质激素：全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程 4-6 周。,病例三,刁姓，男，48岁，无职业主诉：腹痛，咯血2天现病史：2天前下床活动并去医院复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红量1020ml，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促。既往史： 2月前左股骨干骨折手术切开复位，半月后出院，一直卧床。否认高血压、糖尿病、冠心病,体格检查：T36.8 P158次/分 P32次/分BP120/85mmHg，强迫体位，端坐呼吸，呼吸急促，两下肺可闻及湿性罗音。心浊音界稍大，HR158次/分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正