COO会阴撕裂缝合

会阴撕裂缝合Repair of Perineal Lacerations,山东大学附属省立医院妇产科山东省妇产医院,王谢桐,是否进行会阴预防性切开,误区,我们的初产妇会阴切开率达90%以上理由：预防会阴严重裂伤预防产后盆底肌肉松弛防止新生儿颅内出血会阴切开刀口整齐，容易缝合,没有已发表的研究可证明这些假设的正确性现有的研究发现会阴切开术增加三度或四度裂伤的风险会阴水肿产后排尿困难(需要导尿和尿道感染率增加)持续的会阴部疼痛、影响产妇活动及哺乳性交困难或疼痛不能防止盆底损害以及将来的尿失禁和排便失禁产后感染的风险增加再次妊娠后的会阴撕裂增加母体花费和延长恢复时间。,美国的会阴切开,1900: virtually non-existent1980: 64% of vaginal births2000: 33% of vaginal births,Episiotomies per 100 Hospital Vaginal Deliveries,限制性使用会阴切开,比较常规会阴切开组, 72.7%(1752/2409)限制性会阴切开组， 27.6%(673/2441)结果，限制性会阴切开较少发生会阴体后部裂伤(RR 0.88,95% CI 0.84-0.92)较少缝合(RR 0.74, 95% CI 0.71-0.77)很少的愈合并发症(RR 0.69, 95% CI 0.56-0.85)增加会阴前部裂伤 (RR 1.79, 95% CI 1.55-2.07)严重会阴阴道裂伤没有差异(RR 1.11, 95% CI 0.83-1.50)性交困难没有差异(RR 1.02,95% CI 0.90-1.16)尿失禁没有差异(RR 0.98, 95% CI 0.79 to 1.20)疼痛指标没有差异限制性会阴切开与常规侧切，常规侧切与正中切开的结果相似结论限制性会阴切开比常规切开有更多好处会阴体后部裂伤、缝合和并发症较少疼痛和严重的裂伤无差异会阴前部损伤增加,Carroli G, Belizan J.Episiotomy for vaginal birth.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000081,前部撕裂并不增加缝合的机会，这种裂伤比后部裂伤轻，因此限制性会阴切开可以减少会阴裂伤的可能性。,ACOG Practice Bulletin,Level ARestricted use of episiotomy is preferable to routine use of episiotomy.Median episiotomy is associated with higher rates of injury to the anal sphincter and rectum than is mediolateral episiotomy.Level BMediolateral episiotomy may be preferable to median episiotomy in selected cases.Routine episiotomy does not prevent pelvic floor damage leading to incontinence.,ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006.Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):957-62.,现代的产科医生没有被教授比会阴切开更适合的保护性理念以及维持盆底常态的必要性恰当的非外科保护措施要求全面理解如何促进分娩生理学而且更有益于产妇盆底组织天生的忍耐力恰当使用重力侧卧位分娩，在1924年就被推荐过，然而总是忽视这一方法而让产妇取膀胱截石位。胎头娩出时维持胎头俯屈和支撑住会阴体，胎肩娩出时亦如此。,II度以上会阴撕裂缝合术,会阴部肌层,会阴体位于阴道与直肠之间，由会阴浅、深横肌，球海绵体肌，肛门外括约肌、耻骨直肠肌等肌腱联合组成的中心腱,肛门括约肌解剖,肛门外括约肌分三层外括约肌皮下层外括约肌浅层外括约肌深层肛门内括约肌由直肠壁环肌层延续而成，3*0.5cm，环绕肛管上2/3。被肛门外括约肌纤维包绕。属平滑肌，受植物神经支配,内括约肌静息时呈收缩状态，关闭肛门，维持直肠一定的张力内括约肌裂伤与肛门失禁有关 但对于肛门内括约肌的修复，在既往的标准产科教科书中并没有描述,NHS Quality Improvement Scotland 2008.Perineal repair after childbirth.First published August 2008.,会阴裂伤分度,Dudding复习了451篇文献或摘要，产科肛门括约肌损伤的发生率报告差异很大，真实的发生率可能是11%这种情况可能出现在分娩时没有明显的肛门括约肌损伤,Dudding TC, et al. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg. 2008;247(2):224-37.,随着肛管内超声的应用，超过36% 的阴道分娩妇女可以发现肛门括约肌解剖的超声异常大角度的会阴侧切可以减少三度裂伤当有会阴切开的指证时，推荐行会阴侧切(mediolateral episiotomy) ，注意切口应离中线远些,Normal anal ultrasound,巨大儿 持续性枕后位 初产妇引产硬膜外镇痛二程1h 肩难产 正中切开 产钳,肛门括约肌损伤的危险因素,Dudding TC, et al. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg. 2008;247(2):224-37.,缝合技术,应在手术室内进行缝合以保证无菌环境和合适的器械、照明部分或全身麻醉可以使肛门括约肌放松，使之在没有任何张力的情况下找到回缩的括约肌末端应有训练有素的医师缝合,修复会阴裂伤所用的器械和材料,无菌手术衣和手套冲洗用盐水持针器、Metzenbaum 剪刀、缝合剪、牙镊、Allis钳Gelpi or Deaver拉钩(用于三、四度裂伤或 深部阴道裂伤)22G10mL注射器、1%利多卡因3-0薇乔线(Vicryl)CT-1圆针(36.4MM,1/2弧)(缝阴道粘膜)3-0薇乔线(Vicryl)CT-1圆针(36.4MM,1/2弧)(缝会阴肌层)4-0聚糖乳酸910线小半弧针 (缝皮肤)2-0 2/0普迪丝CT-1圆针(36.4MM,1/2弧)(缝肛门外括约肌),Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of obstetric perineal lacerations.Am Fam Physician. 2003 Oct 15;68(8):1585-90. Review.,Gelpi 拉钩,Deaver拉钩,Metzenbaum 剪刀,修复的注意事项,缝合复杂会阴裂伤是一项外科挑战认真检查阴道会阴以确定裂伤程度，应进行直肠检查。使用X线可见的纱布，不用棉球分娩后尽快缝合可以减少疼痛和感染，对于没经验者，这些损伤可以缓几个小时修复，请更有经验的医生确保良好的解剖对合以促进愈合钳夹组织应轻柔，关闭所有的死腔 使用最小量的缝线，结不要太多，缝合别太紧,由于大便污染，缝合前应彻底冲洗并应用头孢菌素与羊肠线或铬制肠线相比，3-0Vicryl可以减少伤口裂开和产后会阴疼痛严重或复杂的裂伤可以使用全麻或部分麻醉，以便更好暴露缝合后应检查确保缝线没穿透直肠粘膜,会阴二度裂伤缝合,Second-degree perineal laceration,确定阴道裂伤的顶端，用Gelpi or Deaver拉钩充分暴露先缝合裂伤顶端上1cm， 3-0 Vicryl连续不锁边缝合阴道粘膜及其下面的阴道直肠膈若顶端较高不宜暴露，可先于裂伤顶端下部做缝合，将线端向外下牵引，再暴露顶端缝合之必须缝合阴道直肠膈，其对阴道后壁提供支撑。连续缝合至处女膜环并打结3-0Vicryl间断缝合会阴浅横肌1-2针3-0Vicryl间断缝合球海绵体肌1-2针，有时末端向后上回缩，可用一较大的针将阴道直肠膈贴敷于会阴体肌肉上会阴肌在解剖学上对合后，其上的皮肤通常可以靠在一起，可不缝合皮肤,应缝合阴道粘膜、会阴体肌和皮肤,Second-degree perineal laceration with underlying muscles exposed,Repair of transverse perineal muscles with single interrupted suture,Repair of bulbocavernosus muscle with single interrupted suture.,Reattachment of rectovaginal septum to muscles of perineal body.,缝合皮肤会增加产后三个月内会阴疼痛的发生率如果皮肤需要缝合，连续皮内缝合优于间断外缝 4-0聚糖乳酸910线从裂伤皮肤后顶端开始，距离皮肤边缘约3mm,Oboro VO, et al multicentre evaluation of the two-layered repair of postpartum perineal J Obstet Gynaecol. 2003 Jan;23(1):5-8,1. External (skin) and internal (muscular) views of the laceration site. 2. Suture repair of internal sphincter. 3. Suture repair of external sphincter. 4. Suture repair of posterior wall of vagina. 5. Suture closure of the skin.,会阴四度裂伤缝合,Fourth-degree perineal laceration,除二度裂伤应对合的部分外，四度会阴裂伤还应对合直肠粘膜，肛门内外括约肌Gelpi拉钩分开阴道侧壁以暴露直肠粘膜和肛门括约肌确定直肠粘膜的顶端， 4-0聚糖乳酸910线较密的间断缝合或连续缝合 不穿透直肠粘膜全层而进入肛管内，以避免肠瘘形成，缝线连续至肛门边缘肛门内括约肌，呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间。括约肌可能向侧边回缩, Allis 钳钳夹肌肉末端，内括约肌2-0聚糖乳酸910线(polyglactin 910)连续缝合,Repair of rectal mucosa,Internal anal sphincter and external anal sphincter,肛门外括约肌是带纤维膜的束状骨骼肌传统方法是端端相连把括约肌末端缝在一起，每个象限相对和(12,3,6,9)，间断贯穿缝合。先用 Allis钳钳夹外括约肌的每个末端， 2/0普迪丝CT-1圆针(延迟吸收的单股丝线，PDS)，使括约肌末端有足够的时间形成瘢痕最近的证据提示这种端端对合的方法，解剖和功能结局不如以前认为的那样好,End-to-end technique for repairing external anal sphincter.,另一种技术是重叠缝合肛门括约肌用褥式缝合重叠对合括约肌末端，两末端有较大的接触面用Metzenbaum剪从环绕的组织中分离出更多