规范诊疗行为

如何规范诊疗行为,孟立军,患者就医医生-行为（诊断与治疗）,病历书写（询问病史、物理查体）辅助检查治疗措施（药物、手术等）,诊疗行为-规范化,主诉：咳嗽、发热甲医生：乙医生：丙医生：丁医生：,主诉：胸痛甲医生：乙医生：丙医生：丁医生：,如何规范产生的原因：学历、水平、经验、认识程度、 认真态度等等统一的方案？,临床路径国家卫生部组织制定按时间给予诊断与治疗的流程,临床路径-诊疗行为规范化,一级医院目前无临床路径的实施要求,一级医院,1、临床科室急诊医疗：急诊室设备、人员组成。开展院前急救情况，卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。急诊患者24小时应诊，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重患者能够做出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。,2.内、儿科： 正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。,3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。 能开展一般上腹部手术。 能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。 能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。,质量管理,“合理检查，合理治疗、合理用药”,（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面 1、问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。2、体格检查是诊断疾病最基本的操作，主要存在的问题是操作不规范。 这样就可能直接导致漏诊和误诊。,（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检查 由于医院条件的限制或由于诊断思路的限制，不能很好的选择合理的辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。 此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。,（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面。 在诊断时往往只考虑一种或很少的几种病种，从而造成误诊和漏诊。 经验的限制,（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整1.抗生素的滥用 表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。,2.糖皮质激素滥用 表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头的无菌性坏死。,（五）病历书写不规范 表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力。,（一）诊断原则（一）诊断原则,（一）诊断原则真细致的全面检查全面深入的进行分析认真仔细地进行观察,（二）治疗原则1.一般治疗2.对症治疗3.病原治疗,诊断的原则包括详细询问病史（包括流行病学史）、全面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅助检查（如：X线检查、超声检查、CT检查等）。,一时还不能确诊的病例，要动态观察病情变化，反复体格检查，尽早了解实验检查结果。 X线、超声、血液生化、酶学等要及时进行比较。,发热,1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况，发热分为：低热：37.3-38，中等发热：38.1-39；高热：39.1-41；超高热：41以上。,2 伴随症状起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶性肺炎等伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。,伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病等 伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.,3 相关检查 （1）常规检查：血、尿、粪常规 （2）器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等4 急诊处理 （1）一般处理 （2）降温 （3）病因治疗 （4）防止并发症,引起发热的疾病有几百种，此患者是明确什么病？ 必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查 合理选用退热措施：不盲目使用激素转诊要求 经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。,右上肺大叶性肺炎,左下大叶性肺炎,急性呼吸困难,1 定义及分类： 通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。 患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变， 严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有 “三凹症”。,按病因分为：肺源性、心源性最常见。,2 临床特征 3相关检查 实验室或辅助检查： 包括血、尿常规， 血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。 胸片、超声、CT,4 急诊处理 （1）基础治疗 （2）氧疗 （3） 综合治疗 （4） 对症处理 （5） 加强护理5 转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。,心力衰竭、肺水肿,心包积液,肺栓塞,弥漫性肺气肿,返回,急腹症,定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重,辅助检查 （1） 血、尿、粪常规 （2） B超检查 （3） X线检查 （4）诊断性腹穿或腹腔灌洗术 （5） CT、MRI及介入性诊断检查,定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。定位诊断： （1） 腹痛部位 （2） 典型压痛点 （3） 腹痛部位可转移、扩展、延及放射,腹部平片：肠梗阻,胃肠道穿孔,X线表现：立位腹部透视及立位腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，线征象为膈下游离气体，,胃穿孔 腹部立位平片：膈下游离气体。,脑出血,1 多发生于50-60岁的中老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。,2 临床表现 发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。,相关检查（1） 神经系统体格检查（2） CT：临床疑诊时的首选检查（3） MRI：脑干出血（4）必要时行数字减影脑血管造影（5）血、尿常规、凝血功能、肝功能等,脑血管意外转诊要求,因条件限制不能对脑血管意外进行分类者，宜先给予吸氧、控制血压、降颅压等对症处理，暂时不宜使用活血化瘀药物，在保持呼吸道通畅、血压相对稳定前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。,急诊危重症病情评估与医疗风险防范,2018/1/20,48,PUMCH Emergency Department,2018/1/20,PUMCH Emergency Department,49,患者病情是轻、是重？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？如何面对家属、同行!,病例-如何判断患者的预后,2018/1/20,49,PUMCH Emergency Department,生命体征,血压呼吸体温脉搏,一般状况,意识状态面色体位步态凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,353例门急诊纠纷原因分析, 误诊（误治）、漏诊-134例 38.0% 临终抢救-57例 16.1% 药物因素-27例 7.6% 补液 -24例 6.8% 猝死 -38例 10.8% 异物残留 -26例 7.4% 手术并发症 -22例 6.2% 其他（摔倒、转院）-25例 7.1%,急性胸痛,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎心肌病心包炎,肺胃肠道主动脉纵隔精神因素,肌肉骨骼皮肤,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤,主动脉夹层,部位变化的剧烈疼痛；,带状疱疹早期,其他原因致胸痛,冠心病急性缺血缺血性胸痛,反复