电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展

电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展,吴江市第一人民医院,沈根海,1910年 瑞典内科教授Jacobaeus 硬质膀胱镜 分离胸膜腔粘连 人工气胸治疗肺结核 胸膜和肺表面疾病的诊断90年代 电视胸腔镜 电视胸腔镜外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）1991年 Lewis和Wakabayashi 肺大疱和恶性胸水1992年 Roviaro 肺癌肺叶切除术,概念,VATS只是一种新技术（new technique），而并非是一种新手术（new operation）胸腔镜微创手术VATS 通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨胸腔镜辅助小切口手术VAMT (video-assited minithoracotomy) 主要通过小切口直视手术，术中撑开肋骨,胸腔镜设备,胸腔镜设备,传统开胸手术相比,VATS手术切口小不切断胸壁大块肌肉术中出血少术后患者疼痛轻肩部活动障碍轻恢复快符合美容要求住院时间短,简单操作,定位、打孔置镜探查分离粘连修补、切除止血、冲洗放胸管、关胸,胸心外科应用,气胸的治疗,探查大疱切除粘连,胸腺增生的手术治疗,小胸腺肿瘤的手术治疗,肺减容术,VATS成为肺癌诊治的重要手段之一,早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫肺转移瘤切除、诊断部分晚期肺癌的姑息性手术治疗胸腔积液的诊断和处理肺弧立性结节的诊断性切除肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流肺癌纵隔淋巴结活检分期甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形术,一VATS肺楔形切除术,1.适应症良性周围型肺结节。早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐受开胸或肺叶切除手术者。 Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡率只有3%。孤立的周围型肺转移瘤。同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧胸腔。肿瘤位于肺外周1/3带，直径1cm的肿瘤术中不难发现。对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹住并送至对侧操作孔下，从此操作孔伸入一手指直接触摸。,对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小肿瘤，可于术前CT引导下行肿瘤穿刺定位，并留置金属导线，用作术中向导。,3肿瘤切除,用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位（肿瘤下2-3cm）预先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，然后击发。,EZ45,4肿瘤取出,恶性肿瘤自小切口取出均应置于标本袋内，以免切口种植。,ETS 45,二、VATS肺叶切除术,争议:手术操作难度大淋巴结清扫问题患者的预后是否能达到开胸手术的效果,1.适应征,I期肺癌 在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率与传统开胸手术无显著差异偶然性N2 ？,Thomas 511例期肺癌,开胸组与胸腔镜手术组，分配比例4:1，胸腔镜组110例，VATS楔形切除9例，肺叶切除92例，双肺叶切除1例，全肺切除10例，同时淋巴结清扫。结果两组之间肿瘤复发率无显著差异（22.5%与24.5%），5年生存率无显著差异（62.8%与62.9%）。,2肺动脉的处理,用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。,体外结扎法：体外打结，推结器将线结推入胸腔结扎钉合切割器钛夹和扣夹,3支气管的处理,肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动脉。支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合器，钉长选用30mm，钉腿长选用3.5mm，对较粗支气管或主支气管，选用4.1mm。还可用支气管残端闭合器钉合支气管(Ethicon EZ 或 ETS)。,4淋巴结清扫,应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋巴结。淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜Allis钳牵引。,5一起钉合肺叶切除手术（simultaneously stapled lobectomy）,将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。 Lewis等1992年首先报道了在胸腔镜下进行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。,中转开胸的指征,1）术中发现镜下难以控制的出血2）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密 粘 连3）术中发现肺门血管因病变而解剖变异，无法正常解剖4）发现病变非I期肺癌5）肺裂未发育，解剖困难,三、 肺癌胸腔镜诊断和分期,胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸腔的壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分期中占有不可替代的作用。 主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。,1.恶性胸腔积液,诊断： 胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部分病人中40%最终被确定为恶性胸腔积液。胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近100%。治疗： 原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧灼，壁层胸膜切除，肺纤维包裹切除，施行胸膜粘连等。,Benk 27例恶性胸腔积液,在探查活检明确诊断的同时，行化学粘连术（19/27），以及纤维包裹剥脱及胸腔粘连术（8/27），平均随访6个月，26例获得成功，并认为VATS治疗恶性胸腔积液是一种安全有效的方法。,涂远荣 VATS诊治恶性胸腔积液50例,术前均未确诊，行VATS胸膜活检，全部找到癌细胞，吸尽胸水后，喷洒顺铂60mg，滑石粉5-10g。术后随访3月-48月，无一例胸水复发。,2.性质不明肺结节,以前多采用经皮针吸活检的办法来明确诊断CT引导下经皮针吸活检细胞学诊断的阳性率约80%左右假阴性率高达60%如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。,对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活检仅使约10%的患者避免了手术，因为如果针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如果针吸活检结果为非特异性良性，也需手术切除进一步活检。因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。,目前多数学者主张对此类性质不明的肺周围小结节首选胸腔镜切除活检,理由:,（1）胸腔镜活检确诊率高；（2）如果病变被确诊为良性或转移癌，胸 腔镜局部切除即可，避免了开胸手术；（3）如冰冻活检为原发肺癌，可立即中转开胸手术，对适合病例，可继续胸腔镜行肺叶切除术。,Landreneau 359例性质不明肺周围小结节VATS活检术,所有病例均获确诊，无围术期死亡。良性病变或转移瘤127例，不需进一步扩大手术，患者平均住院日3.1天；78例诊断为原发性肺癌，因年龄太大或严重肺功能损害仅行肺楔形切除；154