份教学查房主动脉夹层

一例腹主动脉瘤患者的治疗与护理,肝胆血管外科孙敏,教 学 目 标,掌握护理措施,熟悉出院指导,了解定义与病因,了解分型,熟悉临床症状,主要内容,病史介绍,相关知识,围手术期护理,健康教育,病史介绍,姓名：胡良成 年龄：62岁 性别：男 住院号：201431001主诉：患者系“体检发现腹主动脉瘤1天”入院。诊断：胸-胸主动脉瘤、高血压病生命体征：T：36 P：60次/分 R：18次/分 BP：160/90mmHg查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双下肢无肿胀。既往史：高血压病史多年过敏药物：无,病史介绍,辅助检查,CTA示：胸腹主动脉瘤。胸片示：胸主动脉硬化心超：升主动脉瘤样扩张,病史介绍,治疗过程11.11：测血压160/90mmHg，遵医嘱予硝酸甘油静脉泵入， 根据血压值调节泵入速度，并予心电监护应用。11.15:口服药： 厄贝沙坦1片qd，琥珀酸美托洛尔片qd，苯磺酸氨氯地平片1片qd 。12.1：在介入科DSA机下在全麻下行胸主动脉瘤腔内隔绝术，于11:50返回病房，测P：76次/分 R：20次/分 BP：122/77mmHg.术后诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。,病史介绍,治疗过程：术后予心电监护 ，气垫床应用。术后带回腹股沟区切口负压引流管一根，外露：57cm，引出淡血性液体。术后遵医嘱予活血抗炎对症处理。12.1：一级护理，禁食水12.2：低脂流质饮食12.5：予撤除心电监护。12.7：予拔出负压引流管。12.7：二级护理，测血压Q6h,病史介绍,护理体检,相关知识,定义：因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。真性动脉瘤即动脉壁的膨出或扩张部分包括了动脉壁的全层。如果动脉的某种膨出不符合上述条件，即称假性动脉瘤。夹层动脉瘤是假性动脉瘤中很重要的一类。,相关知识,病理病因：动脉粥样硬化和高血压被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因。遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。,相关知识,根据夹层部位及累及范围分为StandfordA型和B型,A型：累及升主动脉和弓部主动脉，夹层远端可止于不同部位,B型：仅累及降主动脉起始以远的部分,相关知识,分型：,根据病程进展分为,急性期：发病2周内,慢性期：2个月以后,亚急性期：2周至2个月,相关知识,临床表现：疼痛压迫症状栓塞症状腹部搏动性包块破裂症状,相关知识,疼痛：是腹主动脉瘤较为常见的临床症状。部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部，疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛。突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的特征性表现。压迫症状：（1）肠道压迫症状：表现出腹部不适，饱满感，食欲下降，重者会出现恶心、呕吐、排气排便停止等不全或完全性肠梗阻等症状。(2)泌尿系受压迫症状：可出现腰部的胀痛、血尿等。(3)胆管压迫症状：表现为肝区的不适和厌油腻食。栓塞症状 ：腹主动脉瘤的血栓，一旦发生脱落便成为栓子，栓塞其血供的脏器或肢体而引起与之相应的急性缺血性症状。,相关知识,腹部搏动性包块：最常见最重要的体征，肿块多位于左侧腹部，多数患者自觉心窝部或脐周围有跳动感，这种搏动感以仰卧位和夜间尤为突出。破裂症状：腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的失血性休克及搏动性的腹部肿块。,治疗,传统的手术治疗：是在全麻或硬膜外麻醉下经腹或经腹膜外途径行腹主动脉瘤切除、肾动脉水平以下的人造血管移植术。介入治疗：腔内隔绝术保守治疗：,治疗,介入治疗：腔内隔绝术适应症：1、 合并心、脑、肺、肾等疾病的高危患者或者高龄患者，无法耐受传统手术，2、 腹主动脉瘤的形态结构适合进行腔内手术，包括近端瘤颈(动脉瘤近心端离开肾动脉的距离) 1.52cm；纵轴上瘤体成角6075o；两侧髂动脉不可存在严重狭窄、扭曲或成角；选用直型腔内人造血管时远端瘤颈(动脉瘤远心端离开主动脉分叉的距离)长度不小于1.5-2cm。,治疗,禁忌症：1）动脉瘤瘤颈过短15mm；2）瘤颈钙化严重；3）瘤颈内膜附壁血栓形成；4）过度扭曲（主动脉肾上段与瘤颈夹角60）；5）髂动脉狭窄、钙化等；6）造影剂过敏或肾功能衰竭患者。,治疗,介入治疗：在硬膜外麻醉下，经双侧腹股沟切口显露一侧或者双侧股动脉，然后通过DSA的动态监测，经股动脉置入覆有人造血管膜的腔内支架，两端分别固定在动脉瘤未累及的动脉壁上，从而将腹主动脉瘤体与动脉血流隔绝，而达到治疗的目的。,治疗,介入治疗：常见并发症腔内隔绝术后内瘘：指腔内隔绝术后，瘤腔内仍有血流进入， 持续存在的内瘘可导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大直至破裂。 腔内治疗术后反应综合征：指腔内治疗术后以延迟性发热和血液成分改变为主要特点的症候群。导入动脉并发症臀部间歇性跛行与缺血性肠炎截瘫,围手术期护理,术前护理诊断1.知识缺乏2.生命体征改变的危险3.高血压,围手术期护理,P1：知识缺乏I1.加强疾病相关知识宣教 2.向患者介绍检查的目的及注意事项。 3.观察患者血压变化。 4.保持情绪平稳，避免剧烈活动。O1:11.12患者掌握疾病相关知识,围手术期护理,P2：生命体征改变的危险I1.心电监护使用 2.监测患者血压变化，遵医嘱予硝酸甘油泵应用控制血 压并根据血压值及时调整泵入速度。 3.观察患者有无头晕等不适。4。加强安全教育。O2：11.18患者血压控制正常，心电监护停止使用。,围手术期护理,P3：高血压（160/90mmHg)I1.观察患者血压变化 2.嘱患者进食低盐饮食 3.遵医嘱予硝酸甘油泵入应用O3：11.18患者血压120/60mmHg。,围手术期护理,术后护理诊断1、切口疼痛2、引流管护理3、管道滑脱的危险4、生命体征改变的危险5、自理缺陷6、知识缺乏7、体温升高,围手术期护理,P4：切口疼痛（疼痛语言评分为2分）I1.观察疼痛性质及程度 2.减少不良刺激 3.静脉镇痛泵使用 4.加强心理护理O4：12.06患者疼痛语言评分为0分.,围手术期护理,P5：引流管的护理I1.引流管予妥善固定 2.保持引流通畅 3.观察引流液量、色及性质 4.告知引流管的重要性及意义O5：12.07负压引流管予拔除。,围手术期护理,P6：管道滑脱的危险（管道滑脱危险因素评估为3分）I1.引流管予妥善固定 2. 告知引流管的重要性及意义 3.加强巡视O5：12.07负压引流管予拔除。,围手术期护理,P7：生命体征改变的危险的危险 I1.心电监护使用 2. 监测患者生命体征并及时记录 3.加强巡视O7：12.05患者生命体征平稳。,围手术期护理,P8：自理缺陷（日常生活功能评分为20分）I1.术后协助患者取舒适的卧位 2.给予生活护理，及时更换衣物 3.巡视满足需求O8：12.02患者日常生活功能评分为95分，生活自理。,围手术期护理,P9：知识缺乏（缺乏介入术后相关知识）I1：介绍术后疾病相关知识宣教。 2：指导患者做功能锻炼。 3：告知患者引流管的目的及注意事项。O9：12.02患者掌握术后疾病相关知识。,围手术期护理,P10：体温高（38.1 ）I1.密切观察患者体温变化 2.嘱患者多饮水 3.予物理降温 4.调节适宜的温度 5.及时更换衣物,围手术期护理,P8:有出血的危险。I1：注射后延长按压时间 2：告知患者用软毛刷刷牙。 3：观察患者皮肤口腔粘膜有无出血点。O8：11.19患者皮肤口腔黏膜无出血点。,出院指导,1.休息与活动2.饮食指导3.用药指导4.心理指导5.血压的监测6.复诊,出院指导,1.休息与活动：劳逸结合